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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2020年5月31日10时50分，黑龙江龙煤鹤岗矿业有限责任公司兴安煤矿（以下简称兴安煤矿）发生一起其它事故，造成1人死亡，直接经济损失 82.1708 万元。

二、事故经过

2020年5月31日8点班，兴安煤矿共入井 691 人，其中安装一区安装一队事故当班共出勤 12 人。班前由队长张建辉安排工作，按照分工，队长张建辉带领梁作全、唐海清、王军成、霍存才在四水平南 23 层边界区二段轨道巷进行文明生产、吊挂管线。副队长孔凡田带领刘振江、王林、王少东、赵国明在四水平南23层边界区二段降标高轨道巷进行文明生产。队书记楚兆侠带领张洪江也在此巷吊挂、连接φ32mm 高压胶管。由于缺少高压胶管连接件，楚兆侠安排张洪江去切眼第19组液压支架底座前端取他俩放在那里的高压胶管连接件。10时50分，张洪江从切眼下出口进入液压支架间梯子道到第19组液压支架处，从第19 组液压支架两根前柱间穿过，到液压支架底座前端，取高压胶管连接件时，失去重心栽倒，沿切眼倾角 43°段向下滚落 28.5米至切眼下出口。在降标高轨道巷距离下出口5米处绞车硐室作业的的副队长孔凡田听到响声，先躲到绞车硐室，然后带领刘振江、王少东跑到下出口处，发现张洪江蜷缩在此处，受伤严重。

事故发生时，井下带班矿领导机电副矿长王子良正在掘进一区 5102 掘进工作面检查，该工作面位于三水平南 33 层边界区二段轨道，距事故地点行走距离在1800米左右，分别位于两个不同水平。因距事故地点较远，王子良未接到事故通知，直到17时升井后得知事故情况。

三、事故原因

事故直接原因是：工人在未采取任何安全措施情况下，违章到四水平南23 层边界区二段延面切眼第19 组液压支架底座前端取高压胶管连接件，失去重心栽倒，沿切眼向下滚落 28.5 米至下出口，受伤致死。

四、事故主要教训

（一）安全意识淡薄、安全管理不到位、现场管理责任缺失

兴安煤矿未牢固树立红线意识和底线思维，现场安全管理不到位，习惯性违章作业时有发生。现场管理责任缺失，不能严格规范职工操作行为，安全生产工作存在漏洞。

（二）安全风险管控措施不完善，隐患排查治理不到位

安全风险管控措施制定不完善、针对性不强。在日常隐患排查治理工作中未能及时发现作业区域存在的隐患，及时发现和纠正作业过程的不安全行为。

（三）安全教育培训缺乏实效

兴安煤矿安全教育培训工作在提升职工安全风险辨识能力 方面不足，特别是一线职工的安全防范技能培训。对于作业前安 全环境确认、安全风险辨识和自觉遵章作业方面的安全教育培训不到位。

五、事故防范措施及建议

（一）深刻吸取事故教训，认清安全生产的严峻形势，增强煤矿安全生产工作的紧迫感，落实煤矿企业主体责任。

鹤岗矿业公司及所属各煤矿要深刻吸取兴安煤矿事故教训，深入学习党中央、国务院有关领导同志对安全生产工作的重要指示、批示精神， 严格执行应急管理部、国家煤矿安监局、黑龙江省委省政府、黑龙江煤矿安监局关于煤矿安全生产工作的有关规定要求，牢固树立安全红线意识和底线思维，时刻紧绷安全这根弦，让从严抓管理成为常态，让履职尽责成为生态。要按照《全国安全生产专项 整治三年行动计划》《煤矿安全专项三年行动实施方案》和省安委会《全省安全生产专项整治三年行动计划》《全省煤矿安全专项三年行动实施方案》的要求，落实企业安全生产主体责任，完善和落实重在从根本上消除事故隐患的煤矿企业安全生产责任链条、制度成果、管理办法、重点工程、工作机制和预防控制体 系，扎实推进煤矿企业安全生产治理体系和治理能力现代化。

（二）加强安全教育培训，提高从业人员自我保安意识，增强安全管理人员风险防范意识。

鹤岗矿业公司所属各煤矿，特别是兴安煤矿，要充分认识到事故暴露出的企业在安全教育培训方面存在的突出问题。一是要认真吸取事故教训，要以问题为导向， 研究制定安全教育培训与现场作业环境有效结合的方案，提高企业安全教育培训的针对性、实用性、全面性；二是要加强安全教育培训绩效考核，真正让煤矿职工学有所获，全面提升职工安全意识和风险辨识能力，深刻剖析违章指挥、违章作业的危害性， 努力让遵章作业作为职工的自觉行动；三是煤矿各级干部职工要严格按照《国家煤矿安全监察局关于开展“学法规、抓落实、强管理”活动的通知》《黑龙江省煤矿安全生产经营单位“学法规、抓落实、强管理”活动方案》要求，认真学习煤炭行业法律法规及标准规范，并着重于各项制度的落实，消除各级干部职工对安全生产工作的松懈麻痹思想。

（三）提高煤矿风险辨识能力，进一步完善并严格执行风险管控措施。

鹤岗矿业公司所属各煤矿要按照《黑龙江省煤矿构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制指导意见》《全面推进煤矿安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建 设工作方案》的要求，落实企业双重预防机制建设主体责任，认真开展煤矿风险辨识。一要从煤矿生产全过程排查到每个生产环节，做到查深、查细、查透、查实，并针对排查出的风险点，制定具有针对性的管控措施。健全完善安全风险分级管控和隐患排查治理机制，坚持风险预控、关口前移，定期组织辨识安全风险， 及时制定风险隐患和整改措施“两个清单”，明确整改部门、责任、时限，压实分级管控责任，做到全过程、全方位管理，确保安全风险始终处于受控范围内；二要制作煤矿安全风险告知栏， 将煤矿生产过程中的主要安全风险等及报告方式向煤矿各级干 部职工进行告知，并为各岗位职工佩戴岗位风险告知卡，时刻提醒干部职工绷紧安全这根弦；三要认真查摆煤矿从事井下作业的年龄偏大、身体较弱、行动迟缓、安全意识差的作业人员，登记建档，并根据实际情况，及时调整工作岗位，有效管控作业人员不安全行为，努力消除人的不安全因素。

（四）加强现场安全管理，强化安全生产责任制落实。

鹤岗矿业公司所属各煤矿要加强对从业人员的安全管理，建立健全各岗位操作规程、安全生产责任制，强化贯彻执行。一要健全并严格落实责任追究制度，严厉查处违章作业、违章指挥，并将习惯性违章行为作为查处重点；二要不断规范作业人员的操作行为，做好作业时的自保、互保工作，真正做到自身无违章、身边无“三 违”；三要严格执行各级安全管理人员 24 小时带班制度，杜绝脱岗、漏岗行为，要及时发现和消除隐患问题，有效制止违章违规行为的发生；四要制定严厉的惩罚措施，从严查处“三违”行 为，特别是习惯性违章行为。

（五）加强技术管理工作，提高技术管理水平。

鹤岗矿业公司所属各煤矿要按照《国家煤矿安全监察局关于开展“学法规、抓落实、强管理”活动的通知》要求，有针对性地开展安全教育， 切实提升从业人员法治意识，持续强化技术管理工作，狠抓制度管理、作业规程、安全技术措施落实。一是要提高规程编制水平， 组织技术人员业务培训，提升法治意识，提高作业规程、安全技术措施编制质量。从技术上对作业过程中可能存在的各类安全风险排查到位，制定具有针对性、指导性和可操作性的安全技术措施；二是强化规程措施的制定和审批，加强规程措施审核把关， 对每次作业规程和安全技术措施审批都要进行严格会审，从采区技术区长到矿总工程师等措施审批人员要层层把关，严格细致， 尤其要加强对大倾角、破碎带等安全风险较大的采掘作业地点安全技术措施的审批把关；三是认真组织规程措施的贯彻学习，确保作业人员和安全管理人员熟知并掌握安全技术措施内容；四是技术管理人员要加强对安全技术措施贯彻执行情况的监督检查， 将各项安全技术措施落到实处。

（六）强化安全生产自检自查，及时消除事故隐患。

鹤岗矿业公司所属各煤矿要认真通过兴安煤矿“5·31”事故暴露出的煤矿在安全生产自检自查存在的不严不细、流于形式等问题，一是要健全完善煤矿企业安全隐患排查治理机制，制定符合煤矿企业实际的隐患排查治理清单，完善隐患排查、治理等重点环节的程序、方法和标准，推动建立煤矿全员参与、安全监督检查部门负责的隐患排查体系；二是要加强对重大事故隐患的排查和治 理，制定并实施严格的隐患治理方案，做到责任、措施、资金、时限和预案“五到位”，及时消除事故隐患，坚决遏制煤矿重特大生产安全事故。