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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2020年6月22日22时31分，江西花鼓山煤业有限公司山南井(以下简称“山南井”)南翼三采区轨道上山发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失99.52万元。

二、事故发生经过

2020年6月22日21时回采三区党支部书记杨建军组织召开班前会安排晚班工作，主要是3906采煤工作面安装柔性掩护支架，加固运输顺槽和回风顺槽的钢棚。班前会前，杨建军安排何足平、刘火生（死者）提前入井运输柔性掩护支架、竹耙和木板等材料（回采三区日常管理中，有材料需要运输的班次，会安排运料人员先入井），中班人员已将材料运输至南翼三采区轨道上山下部车场巷口，何足平和刘火生负责将材料运输至3906采煤工作面。

20时20分，何足平、刘火生两人从主井口乘坐猴车下井，21时30分左右到达南翼三采区轨道上山下部车场巷口，该处共有5矿车材料（两矿车柔性掩护支架、两矿车木板、一矿车竹耙）。两人一起将5矿车材料依次推至轨道上山下部车场挡车栏处，然后按照分工由何足平乘坐猴车到上部车场接收矿车，负责摘钩卸料，刘火生留在下部车场负责挂钩工作（何足平、刘火生均已通过把钩工培训，考试合格）。

何足平到达上部车场后，该处的当班绞车司机兼猴车司机林小玉（持有绞车司机特种作业人员操作资格证）关闭猴车，随后接到下部车场打来的绞车信号请求提升，林小玉开动绞车提升第一钩。林小玉和何足平发现第一钩提上来两辆矿车，一矿车木板、一矿车竹耙。何足平将钢丝绳钩头从两矿车上摘下，并挂上了一辆空矿车，林小玉开动绞车将空矿车下放至下部车场。何足平随后将两矿车材料运至3906采煤工作面风巷口，并开始卸材料。

几分钟后，上部车场接到第二次提升信号，林小玉开始提升第二钩。当绞车运行缠绳约12圈时（运行距离约30m），林小玉听到轨道上山下部传来“砰”的一声响，同时发现绞车钢丝绳处于空载状态，随后一股灰尘沿轨道上山吹上来。林小玉立即停止绞车，并到轨道上山上部车场变坡点处查看，发现钢丝绳处于松绳状态，但没有发现轨道上山巷道内有其它异常。他立即向下部车场打电话，但连续拨打两次均无人接听，接着他又打绞车信号下去，下部车场也没有回信号。

随即林小玉到3906采煤工作面风巷口找到正在卸材料的何足平，告知其下部车场可能出事了。何足平再次拨打下部车场电话，依旧无人接听。两人商量后，由何足平乘坐猴车至下部车场查看情况。在乘坐猴车下行中，何足平发现轨道上山的提升钢丝绳在上部挡车栏处断掉了（现场勘查该处距上变坡点40米），何足平到达下部车场后，发现下部车场四辆矿车碰撞掉道，停在下部车场挡车栏附近，最外面一辆是装有木板的矿车，碰撞后调头靠在巷道左边（以下均以进入轨道上山方向为基准），第二辆是装有柔性掩护支架的矿车，靠在巷道右边，第三辆是装有柔性掩护支架的矿车，靠在巷道右边，最后一辆是空矿车（该矿车连接钢丝绳钩头），掉道后停在巷道中间，四辆矿车用提升链环连接在一起；柔性掩护支架和木板散落在地上，一辆电瓶车侧翻横在挡车栏外2m左右的巷道右边；刘火生身躯卡在左帮猴车立柱与最外面一辆矿车的中部之间，半弯着身体，脚部着地，头部低垂朝外，面部向下，口鼻有血，左前臂齐肘而断，掉落在电瓶车前方约30厘米处，头部没有看到外伤，矿灯矿帽完好，戴在头上。

何足平简单查看现场后，立即电话告知林小玉断绳跑车了，林小玉于22时31分向调度室值班员周志红电话报告了事故情况，并步行至下部车场。同时，何足平也电话向调度室报告了事故。22时36分周志红先后向山南井党总支书记罗小林、安全副矿长邹青云、江西花鼓山煤业有限公司调度室报告了事故。23时，江西花鼓山煤业公司总经理吴明华等到达山南井调度室，安排通知江西省矿山救护总队新余大队直属中队和花鼓山医院进行救援。

23时30分，江西省矿山救护总队新余大队直属中队救护队员和花鼓山医院医生赶到山南井。救护队员立即下井救援，23日凌晨0时55分到达事故现场，大约30分钟后，将刘火生救出，发现其胸部以下腿部以上全部骨折，已经没有生命体征。救援人员将刘火生抬上担架，于23日2时30分运送至地面，2时38分经守候在井口的医生检查，确认刘火生已死亡。

三、事故性质及事故原因

（一）事故性质

经调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。

（二）事故类型

运输事故。

（三）直接原因

南翼三采区轨道上山提升物料时，钢丝绳破断，运输物料的矿车冲入下部车场，将下部车场的刘火生撞击挤压致死。

（四）间接原因

1.现场作业人员违章作业。把钩工刘火生违章超挂矿车（事故发生时挂了四辆矿车），且提升期间未进入躲避硐。

2.山南井现场安全管理不严不细，隐患排查不深入。6月份以来南翼三采区轨道上山钢丝绳日常维护检查不认真，上、中旬隐患排查均未发现南翼三采区轨道上山钢丝绳锈蚀、断丝；5月底以来职工多次违章超挂矿车，矿、区队管理人员未发现并制止违章行为。

3.山南井安全教育培训不到位。事故现场作业人员、南翼三采区轨道上山运输设施日常检查维护人员安全防范意识淡薄，存在侥幸心理、麻痹思想，冒险蛮干，职工自保互保意识差。

四、事故防范及整改措施

1.强化做好安全生产工作的政治自觉。深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作重要论述和重要指示批示精神，树牢“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线意识，强化责任落实，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，做到在其位、谋其事、尽其责，认真履行安全生产主体责任，坚决做到不安全不生产。

2.严格现场安全管理工作。矿井必须加强现场安全管理，严格执行提升运输设备设施日常检查维护制度，严格执行提升运输安全管理规定，严禁超载超挂，严格落实“行车不行人、行人不行车”制度，杜绝类似事故再次发生。

3.加大查处“三违”力度。矿井必须深入开展隐患排查治理工作，特别是排查职工多次违章、违反工作纪律、工作弄虚作假等顽疾，并倒查管理责任。

4.强化安全教育培训工作。认真组织开展“学法规、抓落实、强管理”活动，对安全培训实施严格的计划管理、过程管理、质量管理和考核管理，注重培训效果，切实增强职工安全意识，消除冒险蛮干思想。

5.强化岗位责任制的落实。煤矿必须认真执行安全管理人员跟班、带班制度，切实提高作业现场安全管理能力、安全管理水平和责任心，确保各项岗位责任制和安全技术措施落实到位。

6.加强科技兴安。进一步加强安全生产装备升级改造，大力推进安全装备自动化、信息化和智能化建设，优先选用性能稳定、安全系数高的设备，严禁使用淘汰落后的设备工艺。