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来源：河北煤监局

一、事故概况

2020年6月23日9时20分许，河北承德兴隆矿业有限责任公司兴隆县平安矿业有限公司井下+386水平1221采面回风巷发生一起顶板事故，死亡1人，事故直接经济损失82.8034万元。

近日，河北煤监局公布了该起事故调查报告，事故直接原因为：

1221采面回风巷顶板为再生顶板，在维修巷道过程中，作业人员未落实临时支护、使用长杆工具等安全措施，徒手拆除原开采时遗留的圆木，造成煤岩冒落将其埋压致死。

二、事故经过

6月23日5时50分，采掘三区代理区长宁相福主持召开6点班班前会，进行点名签到和职工身体状况的安全确认，重点强调要强化安全管理，杜绝违章。班长李富民也强调了安全生产工作，要求发现安全隐患要及时处理，同时安排了工作任务。当班出勤共26人，其中班长1人，1223采煤工作面10人，1223运输巷处理刮板输送机故障4人，带式输送机司机1人，看溜煤眼1人，电钳工1人，刮板输送机司机2人，运绞车3人，王士元等3人负责维修1221采面回风巷。

6时20分班前会结束后，员工陆续下井。

6时50分，王士元、李俊海、刘风树等3人先后到达1221采面回风巷维修地点，组长王士元首先到达现场进行了安全确认，随后班长李富民过来查看现场情况并交代注意安全，顶板不好的地方打好背板。

李富民离开后，王士元等3人开始拆除旧支架（距离上一班留下的新支架约0.1m），之后用镐和撬棍将顶部的煤矸清理掉，用刮板输送机运了出去。3人察看顶板正常，就开始挖柱脚，距下一旧支架约0.1m把第一架支架的顶梁和立柱都架好并插好背板，先固定好左帮上角的卡缆，接着把右帮上角卡缆外边的螺丝固定好，因里面的螺丝被原支架顶梁上面的废旧圆木卡住无法固定，3人合力拆除了旧支架，李俊海负责观察顶板，王士元站在本班架设的第一架顶梁下，先把巷道中间的废旧圆木拿下来，继续徒手晃动右上角的废旧圆木时，顶部的煤、矸突然冒落将王士元冲倒、埋压，此时约9时20分。

三、事故救援情况

王士元被埋压后，李俊海和刘风树赶紧用手清理煤矸，即将把王士元救出时，班长李富民过来了，李俊海告诉李富民说王士元被埋住了，李富民就往外跑去叫人，不一会儿李俊海和刘风树就把王士元救出来了，此时班长李富民带着1223运输巷处理刮板输送机故障的4名工人赶到，找了一段风筒抬着王士元往外走，随后李富民电话向宁相福汇报出了工伤。

9时30分采掘三区班长周宏向调度室汇报井下出工伤了。李富民等人到达122乳化液泵站时，碰到送担架的工人，众人把王士元移到担架上往井上抬，10时50分到达副井口，立即用等候在副井口的一辆双排座汽车送往医院，11时10分将伤者送到华峰医院，11时30分医院宣布王士元死亡。

四、事故原因和性质

1.直接原因

1221采面回风巷顶板为再生顶板，在维修巷道过程中，作业人员未落实临时支护、使用长杆工具等安全措施，徒手拆除原开采时遗留的圆木，造成煤岩冒落将其埋压致死。

2.间接原因

（1）现场违章作业。在维修巷道过程中，违反《1221采面回风巷道维修安全技术措施》规定作业，替换支架时未采取临时支护，事故地点5米范围内3处缺少螺纹钢支拉杆；未使用长杆工具，徒手拆除顶部废旧圆木。

（2）安全管理有漏洞。现场安全确认走过场，未发现事故地点5米范围内3处缺少支拉杆；安全隐患排查制度不落实，采掘三区6月15日至事故发生，未对1221采面回风巷开展安全隐患排查；矿安全检查不到位，未发现缺少支拉杆、未采取临时支护措施问题。安全管理人员配备不足，采掘三区仅设置一名代理区长、一名副区长，且均未取得安全生产知识和管理能力考核合格证，技术管理由生产技术部代管；劳动用工管理不规范，现场三名作业人员中，有1名58岁1名66岁，均已超过法定退休年龄；安全管理体制不理顺，未设置董事长，未赋予经理履行安全生产第一责任人的法定职责，由常务副董事长实际履行安全生产第一责任人的职责。

（3）安全教育培训不到位。现场作业人员未做好自主保安和相互保安，现场其他人员未及时制止违章作业行为；管理人员法律意识淡薄，事故上报时间超过规定时限，迟报事故。

五、事故防范及整改措施建议

（一）强化现场安全管理。平安矿要认真吸取事故教训，严格落实矿井各级安全隐患排查制度，不留死角，不留盲区；加强安全检查工作，及时发现和制止违反安全技术措施的行为，杜绝违章作业现象；加强顶板管理，严禁空顶作业；规范用工管理，落实开滦集团制定的三年淘汰劳务派遣工规划，逐步清退劳务派遣工，严禁安排达到法定退休年龄的人员从事井下工作。

（二）配齐配强安全生产管理人员。平安矿要配齐采掘区队安全生产管理人员，新任职人员必须在六个月内取得安全生产知识和管理能力考核合格证。

（三）强化安全教育和培训。平安矿要开展经常性的警示教育活动，提高作业人员实际操作技能和自主保安、相互保安意识，确保安全生产；认真开展“学法规、抓落实、强管理”活动，加大对规程、措施的学习贯彻力度，确保规程、措施在现场落实到位；增强法律意识，依法报告事故，杜绝迟报现象。

（四）理顺安全管理体制。兴隆公司要理顺平安矿安全管理体制，依法依规配备平安矿安全管理人员，建立健全安全生产责任制，有效管理安全生产工作，排查事故隐患和风险，杜绝事故发生。