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来源：煤矿安全网

2019年7月31日15时10分，贵州新西南矿业股份有限公司毕节市七星关区亮岩镇大树煤矿（以下简称大树煤矿）发生一起瓦斯爆炸事故，造成7人死亡、1人受伤，直接经济损失984万元。

一、事故经过

7月31日事故发生当班，共有11人在17301回风巷内作业。其中：王大章（死者）带领杂活工周国恩、万荣勇（死者）、宋尚伦（死者）4人在17301回风巷维修轨道；班长代汝刚（死者）和李成超（死者）、邓伟3人在17301回风巷Ⅰ上山巷采工作面负责打眼放炮和出煤；杨文平（死者）、曹章全（死者）2人负责在17301回风巷内装煤和推车；瓦检员叶胜平、安全员王大书2人负责安全巡查和瓦斯巡回检查，共到17301回风巷Ⅰ上山巷采工作面检查瓦斯三次，14时15分离开17301回风巷。

15时，代汝刚、李成超、邓伟三人撤到17301回风巷内Ⅰ上山开口往外50m处放炮；炮后Ⅰ上山巷采工作面迎头左侧贯通老空区，贯通部位孔洞直径1m，老空区内瓦斯涌出，代汝刚随身携带的便携式甲烷检测报警仪报警；显示报警浓度为4.26%时，代汝刚将便携式甲烷检测报警仪关闭，并安排邓伟和李成超去Ⅰ上山巷采工作面内将迎头半节风筒更换成整节风筒以便吹散瓦斯，邓伟劝阻其说“现在瓦斯太高了，要去得再等一会”；过了几分钟后，代汝刚再次安排邓伟和李成超去换风筒；15时10分，邓伟在Ⅰ上山巷采工作面内准备换风筒时突然听到爆炸声，事故发生。

二、事故原因和性质

（一）直接原因

17301回风巷Ⅰ上山巷采工作面放炮贯通老空区后，老空区内积聚的瓦斯大量涌出至17301回风巷，造成巷道内瓦斯达到爆炸界限，现场作业人员矿灯电缆破损处电线短接产生火花引爆瓦斯，导致事故。

（二）间接原因

1.大树煤矿。

（1）违法违规组织生产。一是煤矿在17301回风巷布置上山掘进工作面，采用国家明令淘汰的“巷道式采煤”工艺。二是采取不上图、不安装甲烷传感器及不填写相关安全生产记录等方式，隐瞒井下违法违规作业点，逃避安全监管。三是在矿井排水系统瘫痪、安全监控系统未运行，不具备基本安全条件的情况下，组织生产。

（2）现场违章指挥，冒险作业。班长代汝刚在便携式瓦斯报警仪报警值已达4.26%的情况下，关闭便携式甲烷检测报警仪，违章指挥工人在瓦斯超限区域冒险作业。

（3）安全生产管理机构不健全、人员配备不到位。一是“五职”矿长配备不全，事故发生时仅有矿长和总工程师两名矿级管理人员。二是未设置安全生产管理机构，事故发生时无安全科、通风科等职能部门。三是特种作业人员配备不足，安全员、瓦检员均只有3人，监控员、井下爆破作业人员未持证。四是未按规定开展安全教育和培训工作，工人未经培训就上岗；组织工人入井作业前，未召开班前会。

（4）安全生产管理混乱。一是安全监控管理混乱，人为关闭监控系统，不能监测井下瓦斯情况。二是局部通风管理混乱，17301回风巷、17301回风巷Ⅰ上山采用同一趟风筒分岔供风，无备用局部通风机。三是矿灯管理混乱，未定期检查矿灯完好情况。四是非法储存火工品且管理混乱，未按规定领取和使用火工品。五是上山巷采工作面和井下临时排水作业，均未编制作业规程和安全技术措施。

（5）事故后盲目施救。事故发生后，煤矿盲目组织工人入井抢险，险些造成次生事故。

2.新西南公司。

未履行集团公司企业主体责任，未按照国家、省的相关规定设立安全管理机构，未配备安全管理人员，未建立安全管理制度，未履行对下属煤矿安全管理职责。

3.政府及相关监管部门。

（1）七星关区工信局。一是驻矿安监员未参加过大树煤矿的安全工作会议和班前会。自7月16日以后，两名驻矿安监员均未到过17301回风巷进行检查，未及时发现大树煤矿在17301回风巷违规布置巷采工作面回采作业。对7月16日后煤矿安全监控系统运行不正常、不能向区煤矿瓦斯监控中心上传瓦斯监测数据的问题，未认真开展核查并督促煤矿整改，也未将煤矿安全监控系统运行不正常的重大隐患向七星关区工信局有关人员和片区负责人报告。二是煤矿瓦斯监控中心未将大树煤矿7月16日瓦斯长时间超限情况及安全监控系统长时间数据未正常上传情况，按规定向其主管部门有关人员报告。三是燕子口片区及安全生产监督管理股未认真落实每周一查的工作要求。从7月15日之后直至事故发生的16天内，未到大树煤矿开展检查；7月15日对大树煤矿开展检查时，在发现煤矿已不具备基本安全生产条件的情况，未对煤矿下达全矿停产指令。四是安全生产监督管理股未按规定对驻矿安监员的履职情况进行月督查、季考核。五是七星关区工信局对片区和监管股室疏于管理，对瓦斯监控中心管理不到位，对驻矿安监员管理不到位。

（2）亮岩镇人民政府。一是亮岩镇人民政府对辖区煤矿安全生产日常监督检查工作督促不力。二是亮岩镇未按要求做到“安监站安全监管人员专职专用”。安监站在编5人中只有2人实际从事安全监管工作。三是安监站对大树煤矿安全生产状况的监督检查不到位。2019年以来，亮岩镇安监站对大树煤矿的安全生产状况开展监督检查22矿次。每次到矿均未认真开展检查，检查下达的执法文书上发现的违法违规行为和事故隐患，基本摘抄自七星关区工信局等部门下达的执法文书。

（3）七星关区人民政府。一是区政府煤矿安全生产工作分工安排不恰当，在负责煤矿安全生产工作的分管领导离职后，安排七星关区人民政府党组成员、政府办公室主任分管煤矿安全生产工作。分管领导未按规定召开煤矿安全生产工作专题会议。二是安全监管投入保障不足，在保障煤矿安全监管执法的机构、人员、装备上落实有差距。机构改革后原区煤矿安全生产监督管理局编制总数99人，实有77人；机构改革后实际划转51人到区工信局，但实际从事煤矿安全监管人员只有13人（不含驻矿安监员），仅有1台煤矿安全监管执法车辆能够正常上路运行。三是未有效监督区工信局认真履行对煤矿日常安全监管和煤炭行业管理职责。四是区政府及监管部门未认真吸取近年近期煤矿事故教训，在防范即将淘汰关闭及有序退出煤矿非法违法冒险突击生产方面沟通协调机制不到位、措施不够有力、落实有差距。

（三）事故性质

经调查认定，大树煤矿“7·31”较大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。

五、防范措施及建议

（一）煤矿企业要依法办矿管矿，强化安全生产工作。

要认真落实企业安全生产主体责任，切实做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位，建立完善全员安全生产责任制。一是要树立法制观念，加强守法意识，依法办矿、依法管矿，对于上级部门作出的安全监管指令，必须严格执行。二是建立健全安全责任体系，保持煤矿安全管理机构稳定，强化主要负责人责任，落实好岗位责任制。三是加强通风、瓦斯管理，通风设施设置合理、可靠，加强通风设施的巡查管理，不得无风、微风作业，防止瓦斯积聚；严格遵守瓦斯管理规定，安全监控系统运行正常、监控有效。四是严格执行国家煤矿安全生产方面的法律法规以及规程标准，严禁使用国家明令禁止使用和淘汰的设备和工艺，加强矿灯等电气设备的日常维护管理。五是加强爆破管理，爆破作业必须严格执行《爆破安全规程》《煤矿安全规程》等相关规定，爆破器材的发放、领取、使用、清退要符合《民用爆炸物品安全管理条例》。六是加强全员安全培训，提高全员安全意识，杜绝“三违”作业，加强作业现场管理，带班领导要加强对井下作业现场检查，把控重点岗位、重点环节的管理，及时发现并制止现场人员的违章作业行为。

（二）坚持问题导向，严厉打非治违。

七星关区人民政府要深刻吸取事故教训，坚持问题导向、查漏补缺，严厉打击非法违法生产建设。一是要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，进一步增强安全生产红线意识，牢固树立安全发展理念，坚守安全生产底线，认真落实以人民为中心的发展思想，充分认识煤矿安全生产的重要性，时刻绷紧安全生产这根弦，深刻吸取事故教训；认真按照国家和省的部署，加快煤炭工业淘汰落后推进转型升级高质量发展、安全发展；转变观念、提高认识、查漏补缺，保障煤矿安全监管所需的机构、人员、资金、车辆等安全监管投入。二是要认真贯彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》（厅字〔2018〕13号）《贵州省党政领导干部安全生产责任制实施细则》（黔委厅字〔2018〕51号）和《毕节市党政领导干部安全生产责任制实施办法》（毕委办字〔2019〕2号），认真履行党委、政府的安全生产领导责任，有效防范化解安全生产风险、遏制生产安全事故。三是要及时研究解决煤矿安全监管和煤炭行业管理部门在安全生产工作中的实际问题，要建立煤矿安全和打非治违的多部门联席会议制度，形成打非治违联合执法机制，从爆炸物品供应和安全监管、煤炭生产、运输、销售等关键环节入手，加强联合执法，形成监管合力，严厉打击非法违法生产。督促各部门加强煤炭准销、爆炸物品管控和安全监督管理，监督煤矿在证照（手续）齐全有效的情况下组织生产建设，强化隐患排查治理，对隐瞒真实情况，逃避监管，非法违法生产建设煤矿，必须采取“四个一律”和“五个一批”进行处理，直至吊销证照，提请关闭。

（三）加强安全监管工作，提高安全监管效能。

安全监管部门要进一步理顺内部管理体制机制，做到分工明确、权责清晰、各司其职、统一管理，确保安全监管责任落实到位。一是要加强安全监管队伍建设，提高安全监管执法人员履职能力和执法水平，加强对驻矿安监员的日常监督考核，督促驻矿安监员认真履行职责，发挥驻矿安监员对煤矿安全监管前沿哨兵作用；加强瓦斯监控中心工作人员专业技术培训，提升应急处置能力。二是要不断强化依法治安的思想，督促煤矿企业落实安全生产主体责任，运用法治思维和法治手段解决煤矿安全生产问题，督促煤矿企业依法依规组织生产建设，维护煤矿从业人员的生命和健康权利。三是要坚持问题导向，加大对重点煤矿企业的监管力度，对安全生产主体责任不落实、违法违法组织生产建设、存在“五假五超”和重大安全隐患仍违法组织生产等情况的煤矿企业，坚决严查重处，通过强制手段督促煤矿企业遵规守法，重视安全生产。