来源：煤矿安全网
2017年湖南省株洲市攸县黄丰桥镇吉林桥煤矿“5.7”气体中毒事故。
一、基本情况：
5月7日上午11时左右，湖南省株洲市攸县黄丰桥镇吉林桥煤矿井下发生一起气体中毒事故。已经升井55人，其中死亡18人，在医院接受救治37人。
二、原因分析：
(一)直接原因：
攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊违法打开原石等下煤矿主井密闭,并在原石等下煤矿风井内安装局部通风机,将非法冶炼生产过程中产生的一氧化碳等有毒有害气体违法压入原石等下煤矿废弃井巷内;有毒有害气体通过与吉林桥煤矿原贯通巷道和采空区涌入吉林桥煤矿井下作业场所,造成吉林桥煤矿作业人员中毒伤亡。
(二)间接原因：
1.中洲村非法冶炼小作坊非法生产。
（1）违反《安全生产法》相关规定。未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度;未配备专职或者兼职安全生产管理人员;主要负责人不具备冶炼生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力;未按照国家有关规定进行安全评价;未编制并审批安全设施设计;对重大危险源未登记建档,未进行定期检测、评估、监控,未告诉相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施。
（2）违反《废弃电器电子回收处理管理条例》(国务院令第551号)规定。未申办营业执照,未取得废弃电器电子产品处理资格,伪造委托书及公章,获得用电审批,非法从事废弃电子垃圾提炼活动。
（3）违反《中华人民共和国环境保护法》规定。非法处置废弃电子垃圾18t,通过渗井等逃避环保监管的方式,违法排放一氧化碳等有毒有害气体。
（4）违反《国家明令淘汰的“落后生产工艺装备、落后产品”目录(2011年本)》(国家发展改革委令2011年第9号)规定。采取以焦炭为燃料的金属冶炼炉,通过直接焚烧废弃电子垃圾提炼铜等贵重金属的淘汰工艺及设备,无任何环保措施。
2.吉林桥煤矿存在违规行为。
(1)违规生产。没有落实煤矿安全监察机构下达的停止井下一切采掘作业监察指令,边整改隐患边违规组织生产。5月7日事故当班下井171人,分5个区作业。5月1日至7日违规生产煤炭348.6t。
(2)应急处置不力。矿长得知井下“闭气”等情况后,没有引起高度警觉,没有认真分析原因,也没有及时向地方政府和有关部门报告,凭经验组织自救,造成6名救援人员遇难、23名救援人员受伤,其中矿长也在救援中死亡。同时部分下井作业人员未随身携带自救器,职工安全自保意识低,自救能力差。
(3)隐患排查不到位。对关闭的原石等下煤矿越界进入矿界,形成采空区和联通巷道未查清、未分析填绘,对其危害性估计不足,未采取有效防范措施。同时矿井通风系统不稳定、不可靠,存在不合理的串联通风,B区东一石门7煤北作业点局部通风机安装位置不正确,吸入矿井采空区乏风,造成涌入的一氧化碳等有毒有害气体波及区域扩大。
3.攸县供电分公司违规向非法冶炼小作坊供电。
(1)审核把关不严。对非法冶炼小作坊新增用电用户报装申请资料中无项目批准文件、土地租赁协议无效、申请供电地址(关闭的原石等下煤矿)等内容未认真审核,未及时发现并责令纠正,也没有查验申请单位法人代表身份证原件。
(2)现场勘察、验收不规范。没有按照公司规定由客户服务中心、属地供电所和施工单位三个部门联合验收,仅由客户服务中心一个部门单独完成验收,且验收人员不具备全面履职能力,到被关闭的原石等下煤矿井口现场勘查、验收时,发现现场设备与申请用途、地址不符等,仍然通过了勘查与验收并开始送电至被关闭的原石等下煤矿。
4.中洲村支部、村委会未及时发现并报告非法冶炼小作坊非法建设和违法生产。在村支“两委”3-4月换届选举期间,未安排人员巡查,没有及时发现和报告江西、贵州等外地人员在村内活动情况和非法冶炼小作坊在辖区内非法建设、违法生产行为。
5.黄丰桥镇党委、政府属地监管不到位,镇相关部门履职不到位。
(1)环境保护监管不到位。黄丰桥镇党委、镇政府未按照攸县环境保护委员会《对已关闭停产矿山、冶炼和化工企业开展环境隐患排查整治工作方案》的要求,在规定时间内对辖区开展“地毯式”排查摸底工作,未能及时发现并打击取缔非法冶炼小作坊非法建设和违法生产行为。
(2)“打非治违”不力。镇产业办负责打击非法生产职能,镇党委、镇政府领导分工时,名义上由一名副镇长分管产业工作,但实际上是由纪委书记分管,且无“打非治违”方案,打击非法生产不力;对关闭矿井巡查不全面,未对关闭的原石等下煤矿井口密闭进行巡查,以致其井口密闭打开、非法冶炼小作坊建设两个月未被发现;镇安监站在安全体检后未及时派员到岗履职,监督吉林桥煤矿停止井下作业,未及时发现和制止吉林桥煤矿违规组织生产的问题。
(3)镇党委、政府领导班子成员分工不合理。镇党委违反纪委书记不得分管纪检监察工作以外的其他业务的规定,安排纪委书记实际分管产业工作。
6.攸县环境保护局监管不到位。
(1)对黄丰桥镇环保工作监督检查不力。没有及时督促镇政府严格落实《攸县环境保护网格化监管实施方案》和《攸县污染源清查、管控与治理实施方案》的要求,采取有效措施整改不重视环境保护工作等问题。
(2)贯彻落实省环境保护厅《关于组织对已关闭停产矿山、冶炼和化工企业开展环境隐患排查整治工作的通知》 (简称省环保厅142 号文件)不力。虽然制订了工作方案,但没有采取有效措施加强巡查和执法监督工作。未按照省环保厅文件要求,督促黄丰桥镇政府和县相关部门开展“地毯式”的排查,也未安排督促检查活动,没有监督相关部门履行工作方案中规定的职责,开展检查。
7.攸县煤炭产业服务中心监管有漏洞。
(1)日常安全监管有漏洞。攸县煤炭产业服务中心聘任吉林桥煤矿安全副矿长担任驻矿安监员,每月发放补助600元,存在自己监督自己的问题。
(2)未落实驻矿盯守制度。吉林桥煤矿安全体检后,未及时安排驻矿盯守人员到岗履职,未及时发现吉林桥煤矿违规组织生产问题。
8.攸县安全生产监督管理局对全县安全生产综合监督管理不力。对中洲村非法冶炼小作坊非法生产违法排放有毒有害气体和吉林桥煤矿违规组织生产失察。
9.攸县经济科技信息化局履职不到位。未开展电力行政执法,未主动巡查和打击非法用电、供电行为;对攸县供电公司违规向非法冶炼小作坊供电行为未能及时发现和开展电力行政执法工作,未及时制止违规供电行为。
10.攸县县委、政府履职不到位。未认真落实安全生产“党政同责、一岗双责”的要求,对安全生产工作重视程度不够,未有效督促相关部门依法履行环保、安全生产监督管理职责,对环保、煤炭产业服务中心不依法履职和全县环境保护、安全生产工作中存在的问题失察。
三、防范措施：
(一)健全安全生产监管体制。攸县要按照《中共中央、国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》的要求,坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责,强化企业主体责任、政府监管责任、领导责任;要进一步健全完善环境保护、安全监管、电力执法、应急救援的体制和机制,按照“三个必须”要求进一步明确各级各部门安全监管权力清单和责任清单,支持、督促各有关部门依法履行安全监管职责,建立健全工作协调机制,加大监管执法力度;要选配懂专业、有经验、有责任心的同志充实到安全监督管理队伍,不断加强培训教育,提高履职能力,严禁从煤矿企业中聘用人员作为煤矿监管部门派驻煤矿盯守责任人,切实解决煤炭产业服务中心监管体制和机制不顺等问题;各乡镇要加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查,协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。要配齐村级兼职安监员,对安全生产工作实行网格化管理,以责任落实推动工作措施落实。
(二)严厉打击违法违规生产行为。攸县要进一步完善和落实政府统一领导、相关部门共同参与的“打非治违”联合执法机制,始终保持“打非治违”的高压态势,加大联合执法力度,加强巡回检查,及时查处非法生产建设行为。对存在违法违规行为的企业依法采取上限处罚、停产整顿、关闭取缔、追究法律责任“四个一律”措施,并约谈企业主要负责人。同时要集中公开严惩一批无视法律、无视监管、无视生命安全和环境安全的严重非法违法行为,情节严重的,要列入安全生产不良记录“黑名单”,实施部门联合惩戒措施,发挥严处重罚的震慑警示作用。
(三)切实加强生产经营单位安全监管。攸县要认真落实《废弃电器电子产品回收处理管理条例》相关规定,明确相关监管部门,加强对废弃电器电子产品处理实行资格许可制度,禁止采用国家明令淘汰的工艺和设备。要认真吸取吉林桥煤矿“5·7”事故教训,加强对关闭煤矿的巡回检查,及时发现和依法处理非法生产经营单位违法打开密闭,违法排放有毒有害气体、废水等违法行为。严禁非法企业冶炼废弃电子垃圾,严禁违法排放有毒有害气体。对煤矿周边的小作坊、小窝点等,开展一次全面排查治理,对无证经营的,要坚决依法予以取缔;对向煤矿排放污染物或有毒有害气体的,要坚决予以打击、整顿。
(四)切实加强环境保护工作。攸县要切实落实《环境保护法》,加强全民环境知识和安全常识教育,提升环保意识;要及时研究解决环境保护体制机制等重大问题。严格环保执法,倒逼企业主体责任落实。督促各排放污染物的企业,建立健全环境保护责任制度,明确单位负责人和相关人员的责任。要认真贯彻落实湖南省环境保护厅《关于组织对已关闭停产矿山、冶炼和化工企业开展环境隐患排查整治工作的通知》的要求,建立长效机制,把环境风险防控和污染治理纳入煤矿、非煤矿山、冶炼和化工企业淘汰退出工作实施方案中,明确责任主体,安排专项资金用于关闭退出后的防控和污染治理,做到同时计划、同时实施、同时考核、同时验收。要加强对已关闭停产矿山、冶炼和化工企业的经常性巡回排查,限期整治一批突出环境隐患,严禁通过暗管、渗井、渗坑、灌注或者篡改、伪造监测数据,或者不正常运行防治污染设施等逃避监管的方式违法排放污染物。
(五)切实加强供电、用电安全监管。攸县供电公司要按照《供电营业规则》规定的程序和要求,依法依规审查用电申请,对不符合规定要求的坚决不能办理。在勘查和验收中,要严格按程序、按规定检查,凡与申报材料不相符的,要认真核查,禁止通过。严禁向非法生产企业供电。攸县电力监管部门要认真开展电力行政执法活动,打击违法违规供电、用电行为。
(六)落实煤矿企业主体责任。各煤矿企业要严格落实《安全生产法》,切实做到安全责任、安全投入、安全培训、安全管理、应急救援“五到位”。要建立健全各级领导、各岗位的安全责任清单,完善安全生产规章制度和操作规程,并在“严格落实”上下大功夫。要进一步推进风险管控和隐患排查治理双重防控机制建设,实现风险管控和隐患排查治理的有机结合。认真落实安全监管监察指令,切实加强隐患排查力度。认真组织煤矿安全“体检”自查、整改隐患等工作,要按照“一单四制”要求,落实责任,强化整改,严禁违法违规组织生产。要加大对矿区范围隐蔽致灾因素普查和治理力度,查清矿区范围内所有老窑、采空区、废弃井巷等的位置、范围,查清矿区范围内可能导水或含水的地质构造,并将调查情况填绘到采掘工程平面图等图纸上,在全面彻底普查、分析研究的基础上,制定防治水和防治有毒有害气体等措施。坚持正规工作面采煤,严禁多水平多头多面组织生产。切实加强“一通三防“管理,严禁随意停开主要通风机、严禁串联通风、严禁微风或无风作业。相邻矿井的分界线,应当留设隔水煤(岩)柱,不得随意变动。相互贯通的巷道,必须打好永久性密闭,严禁越界开采。
(七)提高应急处置能力。攸县要加强应急管理工作,健全统一指挥、反应迅速、协调有序、运作高效的应急处置机制,加强应急救援队伍建设,对攸县现有矿山救护队,要配齐人员,强化训练,配足应急救援设备,确保救援有力。要完善应急救援预案,加强应急演练,提高应急处理的针对性、协同性和实效性。要切实加强事故现场应急管理,确保各项工作有序开展。各企业要严格按照《生产安全事故应急预案管理办法》的要求,切实做好应急预案编制、评审、公布、备案、宣传、教育、培训、演练、评估、修订及监督管理等工作。要建立专职或兼职救护队,配备必要的应急装备。入井人员必须随身携带自救器、标识卡。各煤矿企业要落实到24小时调度值班制度,发现险情或事故,必须及时如实地向当地政府和相关部门报告,严禁迟报瞒报谎报事故,严防盲目组织施救造成事故扩大。
(八)深入开展安全生产大检查。攸县要举一反三,按照全省安全大检查方案,深入开展安全生产大检查活动,做到全履盖,无盲区;要通过建立“一单四制”管理,突出“打非治违”专项整治这个重点,牢牢扭住遏制和防范重大事故这个“牛鼻子”,把煤矿、非煤矿山、交通运输、消防等领域作为重点,严格标准,严格执法,全面排查各类安全风险隐患。对工作不负责的,要严肃问责。