一、事故概况
2023年12月22日5时20分，云南东源镇雄煤业有限公司朱家湾煤矿(以下简称朱家湾煤矿)152202综采工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失158.18万元。
二、事故发生经过
2023年12月22日夜班，煤矿入井40人，分别是带班矿领导1人、驻矿监督员1人、综采队18人、瓦斯(安全)检查5人、运输8人、排水3人、杂工4人，带班矿领导采掘副总工程师黄某，主要工作是152202综采工作面正常回采。
2023年12月21日23时，综采队党支部书记祝某会(值班队领导)在队会议室组织召开班前会，安排当班工作任务并交代安全注意事项。当班综采队出勤18人，分别是副队长2人，回采作业班组10人，电工组2人，机修组4人，主要负责152202综采工作面的回采。
班前会后综采队18人陆续入井。12月22日0时37分，综采队跟班副队长袁某云在152202综采工作面转载机处组织召开会议，安排工作，强调安全注意事项。根据分工，副队长杨某德负责工作面运输巷的运输设备维护管理，副队长袁某云负责采煤工作面带班巡查，班长刘某团负责当班生产组织，组长李某福带领卢某全、缪某和负责上下两巷超前压力范围内的加强支护，夏某固、吕某永(遇难者)负责操作采煤机，吴某礼和张某昆负责移架，王某璋、冯某辉负责操作转载机，李平负责操作刮板输送机，杨东负责维护152202运输巷第二部带式输送机。会议结束后，班组人员按照分工开始作业。
5时20分，152202综采工作面已回采3个循环，第4个循环正在进刀，采煤机运行到106#～115#液压支架间，前滚筒司机夏某固在117#支架处操作前滚筒，吴某礼在88#液压支架处整理支架，张某昆在机尾123#支架处整理支架，跟班副队长袁某云在95#液压支架处支设护帮板，班长刘某团在机头处处理端头支架;后滚筒司机吕某永发现110#液压支架处采煤机电缆滑脱出电缆槽，便从104#液压支架立柱后走出，准备扶正电缆;走到第108#与109#液压支架间的空隙处时，第104#～110#液压支架间的煤壁突然发生片帮，片帮煤块沿着采煤机机身滑落，将吕某永砸倒，事故发生。
三、事故原因及性质
(一)直接原因
1.152202综采工作面处于周期来压期间，顶板压力大;工作面第89#～123#液压支架前端未接顶，顶板压力通过煤壁释放，在采煤机采动影响下煤壁片帮。
2.采煤机司机违章进入正在运转的采煤机截割头5m范围内液压支架立柱前，被工作面片帮的煤块砸倒，导致事故发生。
(二)间接原因
1.安全发展理念不牢。一是统筹发展与安全有差距，重生产轻安全，抢进度、抢产量组织生产，每日生产量远超作业规程规定。二是安全培训不到位，汲取事故教训不深刻，现场作业人员安全意识淡薄，井下作业现场“三违”行为多发。
2.技术管理不到位。一是编制的《152202智能化综采工作面回采作业规程》缺乏指导性，未根据152202综采工作面处于智能化调试阶段、大部分工序需人工操作的实际情况进行修订完善。二是煤矿未按规定对152202综采工作面液压支架工作阻力进行观测并建立观测台账。三是煤矿未分析掌握工作面顶板来压规律，针对152202综采工作面实际初次来压步距和预计初次来压步距相差大问题，未分析原因并按照实际来压步距补充安全技术措施。
3.现场安全管理不到位。一是152202综采工作面周期来压期间，未采取控制措施。二是152202综采工作面未按作业规程要求进行支护，工作面液压支架支护强度不足。三是事故当班带班矿领导、综采队跟班副队长未对采煤机进刀、割穿机头、机尾等重点作业环节进行巡检。四是未对《152202智能化综采工作面回采作业规程》及其安全技术措施落实情况进行监督检查。
4.风险辨识管控和隐患整改不到位。一是煤矿风险辨识不全面，风险管控不到位，未辨识出152202综采工作面液压支架未接顶、支护强度不足导致片帮伤人的风险，并采取有效的管控措施。二是隐患整改不彻底。针对事故前一班发现的152202综采工作面存在片帮严重、液压支架初撑力不足、液压支架未接顶等频繁发生等隐患，未立即采取措施彻底整改，仅是要求现场人员简单整改即恢复生产，且未对现场整改情况进行跟踪验收。
5.安全监管不到位。一是云煤集团派驻朱家湾煤矿安全监管人员由镇雄公司负责管理，上级集团公司驻矿监管效能衰减。二是镇雄公司督促朱家湾煤矿举一反三、从根本上整改安全大检查查出的隐患问题的力度不够。三是昭通市能源局、云煤集团派驻朱家湾煤矿的驻矿安全监管人员履职效果差，督促朱家湾煤矿开展隐患排查治理有差距。
(三)事故性质
经调查认定，朱家湾煤矿“12·22”顶板事故是一起生产安全责任事故。
四、事故防范和整改措施
(一)深刻汲取教训，树牢安全发展理念。一是云煤集团要督促下属煤矿企业深入学习习近平总书记关于安全生产重要指示精神，统筹发展和安全，努力实现高质量发展和高水平安全良性互动。二是镇雄公司要认真落实“四个看待”工作要求，进一步深刻汲取事故教训，从思想、制度、技术、管理、培训等层面进行反思，深入查找存在的问题和不足并认真整改，牢牢守住安全生产底线，切实维护人民群众生命财产安全。三是朱家湾煤矿要建立完善考核约束机制，严格落实采掘计划，严禁赶进度、超能力、超强度组织生产作业。四是朱家湾煤矿要加强职工安全教育培训，常态化开展“学法规、抓落实、强管理”活动，增强煤矿安全管理人员法治意识和制度意识，提高从业人员安全意识，提升从业人员自保、互保和安全作业能力水平。
(二)落实主体责任，强化顶板管理。一要强化主体责任意识，压实各层级、各岗位安全责任，加强班组长、液压支架工、采煤机司机等关键岗位人员的安全培训，督促班组长、液压支架工加强巡查检查、确保液压支架接顶严实、护帮板正常打开;督促采煤机司机规范操作，割煤时要把顶板割平、煤壁割齐，严禁超挖、欠挖、留有伞檐。二要落实各项支护措施，强化落实采煤工作面端头支护、掘进工作面超前支护、检修作业点临时支护等措施，生产过程中遇有过老巷、煤柱、地质构造带、应力集中区等特殊地段时，必须采取加强支护措施。三要严格落实安全生产标准化体系建设制度，每班安排专人对照安全标准化标准和采掘作业规程进行督促检查，督促作业人员“上标准岗、干标准活”。四要及时安排专人观测记录采煤工作面支架初撑力并形成记录台账，结合实际生产状况预测工作面周期来压步距，超前制定防范措施。五要强化支护装备。朱家湾煤矿要对综采液压支架选型及安全性能进行论证并报云煤集团审批;云煤集团要对所属煤矿液压支架选型及安全性能进排查论证，一次采全高采煤工作面液压支架选型应与煤层厚度匹配，煤层厚度2m左右，液压支架工作阻力不得小于5000kN，煤层厚度3m左右，液压支架工作阻力不得小于7000kN，煤层厚度5m左右，液压支架工作阻力不得小于10000kN。
(三)强化技术管理，提高技术保障水平。一要按照行业技术规范要求，根据煤层顶底板及巷道围岩的岩性、矿压显现、采煤工艺等，确定合适的支护方式和支护参数;条件发生变化时，要及时进行修订。二要组织制定《综采工作面预防冒顶片帮安全技术措施》并根据实际变化及时修订，分析掌握采煤工作面顶板来压规律，采取超前拉架法、带压擦顶移架法、打贴帮柱等方式防止煤壁片帮，顶板压力大、片帮严重时必须采取停机措施。三是强化技术先行，坚决防止走“回头路”，采煤工作面具备智能化开展条件的，必须实现智能化开采，严禁以设备调试为名长期在智能化开采工作面进行人工控制采煤。四要健全采煤工作面作业规程制定、审批、传达、学习、贯彻、督促全流程管理制度，编制的作业规程和安全技术措施必须按规定审批、组织作业人员学习贯彻后，方可组织实施。
(四)强化风险管控，狠抓隐患排查治理。
一要加强开工前安全检查和隐患治理。开工前，跟班队长、班组长、安全员必须对工作面顶板、煤壁、支架进行全面检查，发现有片帮、伞檐、支架不接顶现象时，必须彻底处理，否则不得开工。二要健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，立即重新组织开展全员岗位安全风险辨识，从“人、机、环、管”四个方面，查找生产过程中可能遇到的各类风险因素，并对辨识出的安全风险分级进行有效管控，特别是要加强顶板管理方面的风险研判。三要加强国家矿山安全监察局双重预防系统的使用，安排专人定期在双重预防系统中上传风险研判情况及隐患排查治理情况，并在企业内部进行通报，倒逼企业管理人员认真履行风险研判和隐患排查治理责任。
(五)抓实现场管理，严厉打击“三违”行为。
一要开展“安全班组建设年”活动，加大反“三违”力度，用好岗位“明白卡”，强化从业人员对岗位“三违”行为的认识。二要完善班组安全生产管理规章制度和岗位责任制，在生产过程中，安全员、班组长、跟班队长及带班矿领导要对井下作业地点、重要作业环节开展不间断安全巡查，及时发现并消除风险隐患。三要严格落实全员安全生产责任制内部考核奖惩制度，加强不安全行为量化考核，加大“三违”责任追究力度，采取切实有效措施加强反“三违”工作力度，杜绝“三违”现象发生。
(六)强化监管力度，提升监管执法效能。一是昭通市能源局、云煤集团、镇雄公司要进一步加强煤矿安全监管，进一步健全驻矿盯守管理制度，有效防范责任悬空。二是保持打非治违高压态势，切实加强监管执法力度，针对日常检查发现的问题隐患，严格依法依规查处，切实解决部分隐患屡查屡有、屡改屡犯的问题。三是镇雄公司要结合本次事故暴露出的突出问题，对下属所有煤矿立即组织开展安全大检查，针对存在类似问题的煤矿，及时采取停产措施，严防重蹈覆辙。