一、事故概况
2023年9月27日12时5分许，内蒙古大雁矿业集团有限责任公司伊敏河东矿区第一煤矿发生一起较大水害事故，造成3人死亡，直接经济损失377.72万元。
二、事故经过
2023年9月27日早班，机电队机电段段长张升博召开班前会安排入井工作，安排张建平和刘明2人去北一盘区底部水泵房排水，张升博和路明福、刘云鹏、解浩、魏召石等5人去中央泵房检修水泵。
张建平、刘明于27日8时44分许到达北一盘区底部水泵房开始排水工作，张升博等5人于8时许进入中央水泵房检修，检修进入收尾阶段时，张升博先行离开，于11时17分许到达北一盘区底部水泵房，随后解浩、路明福、刘云鹏、魏召石于11时35分许到达北一盘区底部水泵房更换3号泵平衡盘。
11时20分许，负责北一区域瓦斯检查的瓦检员王盛原巡回检查到达北一盘区底部水泵房，检查完瓦斯后，王盛原一直待在北一盘区底部水泵房。至此，北一盘区底部水泵房内共有8名工人。
12时5分许，现场人员突然听到张升博喊“来水了，快跑”，8名工人迅速沿水泵房出口撤离，走出水泵房出口后，发现北一盘区轨道大巷内水深达1.5米，其中5人抓着大巷两帮的管线撤至安全地点。
王盛原撤离到安全地点后，向调度室汇报了北一盘区底部水泵房下口发生涌水，12时42分调度员了解情况后，立即向矿长王志宇汇报，王志宇立即到达矿调度室，发现有人被困后，立即启动应急预案，部署救援工作。
13时41分，王志宇先后向呼伦贝尔市应急管理局和国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法七处汇报事故情况。
经确认5名工人沿着北一盘区轨道大巷安全升井，3名工人失联。
三、事故原因分析
依据管理人员调查取证笔录、事故报告电话记录、人员定位系统查询、结合现场人员询问综合分析如下：
(一)直接原因
该矿北一盘区七号联络巷防水密闭墙因工程质量不合格，密闭墙底部被巷道内积存的泥浆水冲垮，大量的泥浆水溃入北一盘区水泵房，导致3名工人在撤离过程中溺水死亡。
(二)间接原因
1.防水密闭墙未按标准施工。该密闭墙设计要求承压的水头高度H≥40m。事发后，对照讯问笔录和密闭墙现场勘查情况，现场施工的密闭墙存在以下问题：
(1)现场核查密闭墙底部掏槽深度小于设计要求;经作业人员证实，墙体施工时，未将底槽内积水排出，直接进行浇筑。
(2)密闭墙工程施工过程中，巷道底部长期流水，工程结束后仅2天即正式投入使用，养护时间不足，强度未达到工程要求。
(3)现场核查密闭墙施工厚度为2米，未达到设计3米的要求。
2.现场管理不到位。防水密闭墙施工过程中通风办、通风队、掘进二队等部门间沟通协调不畅，职责划分不清，未执行施工方案、施工标准，未组织验收即投入使用。
3.技术管理不规范。煤矿主要负责人等各级安全生产管理人员对《防水密闭墙安全措施》审批把关不严，设计参数变更未严格履行变更程序，审批后的《防水密闭墙安全措施》未组织贯彻学习。
4.安全风险研判和隐患排查不到位。对北一盘区回风巷用来存储淤泥水沉积淤泥、构筑防水密闭墙存在的溃水等安全风险，没有开展风险研判，没有制定防范措施。
5.上级公司督导检查不力。上级公司及相关业务部门对敏东一矿防治水工作指导检查不严不实，对防治水工程技术指导和风险研判不到位。
四、事故防范和整改措施
(一)建立健全并落实全员安全生产责任制
健全煤矿安全管理部门的责任制，杜绝岗位职责不清、职能划分不清、部门间沟通协调不畅等问题的发生，导致出现管理盲区。
(二)强化矿井安全技术管理
严格《防水密闭墙安全措施》审批把关，严格履行设计参数变更审批程序，审批后的设计要严格执行，发现施工与设计不一致要坚决予以纠正。
(三)强化矿井排水系统能力的验算
有效配置水仓容量，增加能够在地面控制的集中排水设备;制定矿井突发水害事故及泥浆水处理的应急预案并定期进行预案演练。
(四)强化安全风险研判和隐患排查治理
加强矿井涌水量的观测记录，矿井涌水量发生变化后，要第一时间组织人员开展风险研判，制定防范措施。
(五)强化上级公司督导检查效果
矿井的水文地质条件发生变化后，上级公司要加强对防治水具体工程技术指导和风险研判。
(六)进一步强化监管监察工作
监管监察部门要加强煤矿灾害治理期间的安全风险分析研判，督促煤矿加强安全隐患排查治理，强化对煤矿现场安全管理工作的监督检查和指导。