一、事故概况
2023年8月17日19时31分，湖南省煤业集团兴源矿业有限公司伍家冲煤矿(以下简称“伍家冲煤矿”)发生一起顶板事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失258.1万元。
二、事故发生经过
2023年8月17日中班，当班带班矿领导为机电副矿长胡善祝、地面值班领导为矿长助理李鹏。12时30分，采二队队长欧海清组织召开了该队当班班前会，12610工作面维修作业人员彭小明(班长)、王瑞吾、张德桂、谷松成、万国强参加会议。欧海清布置了当班工作任务：在12610工作面进行修理，并交代了有关安全注意事项。
12时45分，彭小明、王瑞吾、张德桂、万国强、谷松成5人先后下井到达12610工作面。班长彭小明安排万国强负责开第一、二台刮板运输机，且负责推车、装车，谷松成负责开第三、四台刮板运输机，张德桂和王瑞吾负责工作面支护变形严重地段进行修理，彭小明负责顶板观察、递送材料。
5人先将维修用的材料运送至作业地点，并开始清理修理地点堆积的煤矸。之后，张德桂开始进行修理工作，王瑞吾负责协助，彭小明在进风侧观察顶板。因刮板运输机无煤，谷松成便来到第四台刮板运输机机尾处看着张德桂、王瑞吾作业。张德桂没有按照“由外向里”的原则，直接来到第四台刮板运输机中后部进行维修工作，维修前也没有对作业地点支护进行加固。
19时31分，张德桂直接将靠老塘侧的单体卸压，在卸压的瞬间，顶板突然冒落，垮落的煤矸将张德桂、王瑞吾掩埋;谷松成见状立即去扒煤矸抢救，在扒煤矸的过程中，被松动垮落的煤矸、π梁卡住双腿。至此，事故发生。
三、事故原因
(一)直接原因
12610工作面冒顶区直接顶板破碎，长期失修，局部空顶，具有冒落危险性;作业人员未及时加固支护，违章卸压单体液压支柱，导致顶板突然垮塌，将作业人员埋住致死。
(二)间接原因
1.依法办矿意识不强。一是12610回采工作面未在矿井的采掘工程平面图上进行标注，逃避监管监察。二是生产安排部署不合理，一味追求产量，没有按照《煤矿安全规程》的要求，在采区开采结束后45天内，及时密闭12610工作面后再开采12610-2工作面，导致后期在12610工作面支护变形严重的情况下，才安排维修回撤设备。三是未按规定报告事故信息。事故发生后，伍家冲煤矿和兴源矿业公司主要负责人未向地方政府和安全监管部门报告，瞒报事故。事故发生后，关闭井口摄像头，导致副井口视频监控无8月17日22时至18日零时视频记录。经群众举报，省、市、县三级煤矿安全监管部门向企业核实事故情况时，上报事故信息。
2.现场管理不到位。一是当班带班矿领导没有把支护维修作业点作为重点部位、关键环节进行检查巡视，也未安排安全员对12610工作面开展现场安全检查;二是维修作业未按照“由外向里”“先近后远”“先顶后帮”的原则逐架进行修理;三是班长没有及时有效制止作业人员未及时加固支护，直接卸压单体液压支柱等违章作业的行为;四是班组建设不到位，采二队只有队长1人，无其他队干，现场作业无队干现场指挥。
3.技术管理不到位。一是修理安全技术措施编制前没有到工作面了解支护状况，未组织对事故工作面安全风险进行全面辨识，没有辨识出单体卸压和顶板来压等多重因素耦合叠加造成的重大风险，没有对维修操作提出具体要求，编制的措施针对性和可操作性不强;二是贯彻学习时未按要求组织培训和考试，当天审核、当天培训、当天组织下井施工，安全教育培训走过场;三是审查把关不严，没有发现安全技术措施中存在的问题。
4.安全管理不到位。一是未按要求组织开展顶板灾害专项整治，在用单体液压支柱超过8个月未升井维护;二是维修作业前，未按规定检查作业地点单体初撑力和支护失效情况，隐患排查流于形式;三是12610工作面回采完成后，长期未收尾、密闭，无人督促整改，内部监管未起到应有作用;四是矿井没有配备专职安全检查员，由瓦检员兼任。
5.安全教育培训不到位。现场作业人员安全意识淡薄，对工作面冒顶的重大安全风险预见不足，施工时未采取加强支护措施，对于“三违”行为习以为常，自保、互保能力不足。
6.安全监管存在不足。一是白沙矿区安全生产监督管理局对伍家冲煤矿履行安全生产监管职责不到位，没有发现煤矿长期存在未按要求及时撤回设备、密闭采区、回采工作面未上图、单体支护管理混乱等问题，二是黄市镇政府对煤矿履行属地监管职责不到位，安排的驻矿盯守人员没有认真履职，未核实出入井人数、未发现并报告异常情况。
四、事故性质
经调查认定，这是一起生产安全责任事故，且事故发生后瞒报。
五、事故防范与整改措施
1.切实加强依法办矿、依法管矿意识。一是要根据三量平衡的要求，合理安排采掘生产计划。要严格按《防范煤矿采掘接续紧张暂行办法》规定，完善矿井年度矿井采掘接替计划，保证“三量”平衡;二是严格执行《煤矿安全规程》关于采区管理、单体管理等有关规定。采区开采结束后45天内，全部封闭采区;回撤设备时，必须编制专门的措施，加强通风、瓦斯、顶板、防火管理;单体液压支柱入井前必须逐根进行压力试验，使用时间超过8个月后或回采结束，必须对单体升井进行检修，检修好的支柱，还必须进行压力试验，合格后方可使用。三是依法报告事故。在事故现场有关人员发现事故后，应立即向本单位负责人报告，负责人接到报告后，应在1小时内将情况报告给矿山安全监管部门。事故报告要及时准确，完整，对事故不得迟报、谎报、漏报或瞒报。
2.扎实开展矿山安全综合整治。综合整治主要任务和重点整治内容要同时发力，要聚焦隐蔽致灾因素普查治理、重大灾害超前治理、重大风险管控、重大事故隐患排查整治、“打非治违”等重点工作落实，以综合整治为抓手，开展全系统、各环节、全覆盖自查自改，形成问题隐患清单和制度措施“两个清单”，全面落实企业安全生产主体责任，着力解决突出问题。
3.切实加强顶板管理。按照《强化煤矿炮采(高档普采)工作面顶板管理规定》(矿安〔2022〕135号)的要求，全面落实煤矿顶板管理规定，修改完善顶板管理制度，并严格考核。将作业规程制定和落实、单体管理、单体初撑力检测、维修作业等作为重点检查项目，深入开展一次顶板管理全面排查整治，进一步强化技术管理和现场管理。
4.严格安全技术措施管理。在编制相关作业规程和安全技术措施前，要深入现场，对存在的潜在安全风险隐患进行全面辨识，提出有针对性的安全技术措施，确保各类风险管控到位。安全技术措施编制后必须对作业人员进行贯彻学习，并经常进行抽查检查，确保作业人员贯彻落实到位。
5.强化现场作业安全管理。一是加强矿领导带班下井制度落实。要把维修作业作为重点部位、关键环节进行检查巡视，及时发现并消除事故隐患;二是加强班组队伍建设。采掘作业队要配备齐全的队干，每班作业都要有队干现场指挥，严格队干现场带班制度，切实发挥“兵头将尾”作用;三是按要求配备足够的专职安全员。明确安全员检查区域，所有井下作业地点全覆盖，作业前安全员必须提前开展风险排查，消除事故隐患，及时制止违章行为，必要时向上级部门专题报告;四是加强内部监督。严格落实矿井制定的各项规章制度，加大“抓三违”力度，发现违章指挥、违章作业要及时制止到位、处理处罚到位;五是加强安全教育培训工作。扎实开展各类事故警示教育，督促职工严格按照相关操作规程和安全技术措施作业，确保职工具备必要的岗位知识技能，坚持做到自保、互保、联保，坚决杜绝违章作业行为发生。
6.认真落实双重预防机制。一是认真落实安全风险分级管控机制和隐患排查治理机制双重预防工作机制。强化安全风险辨识评估，要将长时间停工失修巷道列为重大风险进行辨识;二是扎实开展隐患排查治理工作。煤矿要严格按照国家矿山安全监察局《关于开展矿山安全生产综合整治的通知》(矿安〔2023〕17号)，从生产计划安排、开拓部署、采掘接替、安全投入等全方位进行自查，并按“五落实”的要求进行整改。