一、事故概况
2023年1月27日4时38分许，山西兰花集团莒山煤矿有限公司（以下简称莒山煤矿）ZF1212掘进工作面迎头发生一起较大水害事故，造成4人死亡，事故直接经济损失 876.12万元。
二、事故发生经过
2023年1月26日23时许，莒山煤矿开拓队召开27日0点班班前会，会上开拓队队长贾彦波分配了当班任务，安排班组长蔡小雷及刘学文、陈卫堆、平创亮、段雷刚、侯伟华等6人到ZF1212 巷掘进作业，并强调了安全注意事项。1 月27日0时50分左右，蔡小雷等6人陆续到达 ZF1212 巷。进入工作面后，蔡小雷看到工作面迎头煤体破碎，需要维护， 就安排现场人员维护顶板、准备支护材料。期间，安全员郭树芳、瓦检员郜晋胜先后来到工作面进行现场安全监督和瓦斯检查。凌晨3时左右，侯伟华、段雷刚从巷口搬运材料至工作面迎头，见到蔡小雷、陈卫堆、刘学文3人正在迎头左帮底部的矸上打放炮眼，段雷刚就开始配合清理工作面底板上的浮煤浮渣，侯伟华开始用背板背顶、对迎头附近的棚梁支护加固。期间，开拓队0点班跟班队张长买进入工作面检查，约30分钟后离开ZF1212 掘进工作面去了ZF1202 掘进工作面。3时30分左右，平创亮配合把放炮母线拉开、摆顺，做好了放炮前母线的铺设准备。蔡小雷担心放炮后顶板破碎，不好上棚梁，就在放炮前安排人员用前探梁把棚梁托住。在做好放炮前的准备工作后，工作面现场人员全部撤到了回风联络巷口警戒线之外，等待放炮。
放炮后，蔡小雷安排平创亮在巷口一部煤溜机头开煤溜，其余5人进入工作面（不含安全员）。到达迎头后，蔡小雷安排侯伟华去二部煤溜机头（距离迎头约 20m）开煤溜，其他几人在迎头清煤清矸、安装溜槽。凌晨4时30分左右，在工作面浮煤浮渣基本清理完毕后，二部煤溜出现故障，侯伟华通过信号装置喊话让平创亮拿两条螺丝进工作面。随后，蔡小雷安排平创亮和段雷刚到巷口运长背板。
凌晨4时37分左右，郜晋胜到工作面巡检，走到二部煤溜机头向里 5-6m 处同坐在探水钻机旁的郭树芳说话，工作面迎头蔡小雷、刘学文、陈卫堆3人在维护顶板。大约1分钟后，郜晋胜听到陈卫堆说：“顶上怎么流开水了！”，紧接着就听见“咚”的一声巨响，郜晋胜看到第一架棚已经倾斜，他扭头就往外跑，侯伟华跑在他前面。两人向外跑的过程中，间断性地听到“咚”“咚”“咚”的沉闷巨响，同时感觉到有气流在背后推着，并伴有臭鸡蛋味。侯伟华、郜晋胜跑到北翼运输大巷10号联络巷时，看到两个排水工，就赶紧通知他们往外撤。凌晨4时45分左右，郜晋胜跑到 ZF1202 巷口，立即打电话向调度室进行了汇报。随后，调度室通知了井下人员撤离，并组织开展现场救援。经人数清点，开拓队蔡小雷、刘学文、陈卫堆及安全员郭树芳 4人被困井下。
三、事故原因和性质
（一）事故原因
1.直接原因
经综合分析认定：莒山煤矿在未消除复采区域水害事故隐患的情况下安排掘进 ZF1212 巷，超前钻探（长探）违反《煤矿安全规程》，逐班探测（短探）违反作业规程，前方积水未探明，危险掘进，受老空水的长期浸泡和放炮对围岩（煤）的破坏，并叠加采场应力与水压力耦合的影响，3#煤上部老空积水突破厚度有限的煤壁瞬间溃入工作面，造成4人遇难，是本起事故的直接原因。
2.间接原因
（1）莒山煤矿重生产，轻安全。违反兰花科创《综采放顶煤工作面管理办法》规定，在 ZF121 放顶煤工作面开采设计未批复，周边采空积水未疏放干净、隐患未消除的情况下提前开掘 ZF1211巷、ZF1212巷。
（2）莒山煤矿防治水工作责任层层悬空，管理混乱。违反《煤矿防治水细则》第四十八条第（一）项规定，擅自将探放水钻孔超前距确定为 10m；防治水制度不落实，探水钻孔钻探、验收、移交工作未按要求执行；未认真进行物探，物探报告造假，探放水弄虚作假；长探不到位、短探不落实。
（3）莒山煤矿隐患排查流于形式，现场安全监督形同虚设。未按《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定，对辨识出的水害重大风险未采取相应管控措施，安全隐患大排查流于形式，现场安全管理混乱。工业视频未有效利用，探放水相关制度及作业规程在现场得不到有效落实，现场安全监督形同虚设。
（4）兰花集团企业主体责任不落实，疏于管理。2022 年 7 月1 日将日常安全管理责任委托给兰花科创后，日常疏于安全监督管理；总工程师对莒山煤矿的复采防治水工作未引起足够重视，包矿领导到矿检查期间也未发现莒山煤矿防治水工作造假的情况。
（5）兰花科创安全管理不到位，日常安全监督检查不严不细。自 2022年7月1日受委托对莒山煤矿进行安全监管后，安全管理不到位，日常安全监督检查不认真、不仔细，未发现 ZF121 放顶煤工作面未批先掘以及探放水方面存在的诸多问题。
（6）中介机构技术服务不到位，出具严重失实的水文地质相关报告。地质勘查机构编制报告过程中不深入现场实地勘察，在工程量不足的情况下出具结论严重失实的水文地质相关报告，报告评审专家把关不严。
（7）地方安全监管部门贯彻落实省市有关安全生产方针、政策及规定不力。日常安全检查不严、不细、不全面，未发现莒山煤矿探放水方面存在的诸多问题。
（二）事故性质
经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。
四、防范措施和整改建议
为深刻汲取事故教训，煤矿企业和有关单位要树牢安全发展 理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理方针，严格遵守安全生产法律法规、规程细则的有关规定和要求，做好做实隐蔽致灾因素普查治理，深入开展隐患排查治理，强化风险分析研判，查找安全漏洞，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下措施建议：
（一）强化工作审批制度和防治技术管理。莒山煤矿要严格执行放顶煤工作面审批制度，严禁“未批先掘”和隐患未排除组织掘进作业。要强化防治水技术管理工作，确保水文地质资料真实可靠，严格执行《煤矿防治水细则》，坚持“预测预报、探掘分离、有掘必探、先探后掘、先治后采” 的原则，严格落实探、 防、堵、疏、排、截、监的综合治理措施，严禁违规组织掘进作业，切实强化煤矿防治水工作。
（二）严格执行探放水制度。莒山煤矿要严格落实煤矿老空水防治“ 四步工作法”（查全、探清、放净、验准），强化探放水现场管理。物探数据要真实可靠确保起到预警效果，钻探设计要符合《煤矿防治水细则》要求，探水钻孔要按设计施工，杜绝缺孔少钻，严格单孔验收和探水验收移交，确保探放水制度落到实处。
（三）加强现场安全管理。莒山煤矿要认真落实煤矿主体责任，增强责任意识，理顺煤矿安全管理体制，强化煤矿安全管理工作，确保制度落实到现场，杜绝违章指挥，做到层层有责、层层负责、层层尽责。要切实加强3#煤复采区域的顶板及防治水现场管理工作，严格执行“敲帮问顶”及“ 三专两探一撤”等安全管理规定。
（四）提升从业人员安全技能。莒山煤矿要进一步加强职工安全教育培训，提升员工素质，增强员工安全风险辨识能力，提升应急处置能力，切实做到发现事故征兆能够迅速撤离，保证安全。
（五）深入开展“ 用视频、反三违、防风险 ”活动。莒山煤矿要加大安全投入，在维护好、使用好现有视频监控设备的基础上，不断改造、增补，强化高清智能视频设备安设，实现煤矿所有有人作业场所视频监控全覆盖，构建无监控不作业、作业行为受监督的作业现场可视化监控环境；大力开展“用视频、反三违、防风险”，推动从业人员“上标准岗、干标准活”，坚决遏制较大以上事故、减少零敲碎打事故。
（六）切实履行企业主体责任。兰花集团要认真纠正存在的问题，依法承担安全生产的主体责任，建立健全安全管理机构，配齐配足安全生产管理人员，依法履行企业主体责任，保证安全生产。
（七）增强依法管矿意识。兰花集团、兰花科创要依据法律法规规定和国家标准、行业标准，完善并严格执行安全管理制度，加大对所属各矿井的管控力度，充实强化相关业务部室专业技术力量。所属各矿要建立完善风险辨识以及分级管控的责任体系，加大隐患排查治理力度，深入开展反“三违”活动，通过全方位、全过程的分析，对重点区域、重点部位、重点环节、技术服务、招投标进行全面的风险辨识，做实做细隐患排查治理工作，确保安全生产。发生事故要及时向有关部门报告，杜绝迟报、漏报、谎报或者瞒报事故。
（八）规范技术服务机构行为。山西省煤炭地质一一四勘查 院有限公司和山西新宝通地质勘查有限公司要强化法治观念、责 任意识，配齐配强专业技术服务人员和设施设备，加强技术服务管理和项目全过程管理，做到层层审核、层层监督、层层把关， 确保出具的报告依据充分、准确可靠，依法依规做好煤矿地质勘查和服务工作，有效指导矿井安全生产工作，为煤矿企业提供可靠的技术保障。
（九）加强煤矿安全监管执法。煤矿安全监管部门要认真履 行安全监管职责，加大煤矿安全监管工作力度，督促煤矿认真落 实安全生产主体责任、认真开展隐患排查治理活动，要把煤矿隐 蔽致灾因素普查治理情况纳入执法检查范围；要切实发挥好安全 监管专员和包矿五人包保小组的监管作用；落实安全监管责任，提高监管成效。