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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2022年5月15日11时50分许，伊金霍洛旗乌兰木伦镇巴图塔村鄂尔多斯市北通煤炭有限责任公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失183.818万元(不含事故罚款)。

二、事故发生经过和处置情况

2022年5月15日8时，当班班长宋立成安排皮带工刘小龙、石宝山、张俊东、张明在215皮带机北端机尾处打扫卫生。

10时15分，装煤的火车进厂，皮带机开始运行装车。宋立成安排石宝山、张俊东、张明看护215皮带机，张俊东在皮带机北端机尾处看护，张明在215皮带机中间段看护、石宝山在皮带机南段机头处看护。

11时23分，张明在215皮带机中间段看护过程中看到石宝山被卷入215皮带机机头联轴器在转动，随即用对讲机联系指挥室停机，并叫上不远处的张俊东一起前往驱动机头部位进行查看，到场后看到石宝山躺在驱动机头联轴器下方，联轴器上缠绕着衣服和橡胶水管(正在流水)，半截手臂随衣服挂在联轴器上，周边散落着鞋子、袜子和破损的衣物。通过问询观察，石宝山尚有生命体征。随后宋立成、刘小龙、副总经理李政、运转部部长王飞录、铁路发运部部长张耀庭等人得知情况后相继到达事故现场，李政随即拨打120急救电话，张耀庭安排检修工任立新找来一条棉被，宋立成、刘小龙、张明、张俊东将棉被垫于石宝山身体下方兜起将其抬出皮带机车间。

12时左右，120医护人员到达现场，将石宝山送至鄂尔多斯市中心医院康巴什部进行抢救，石宝山经抢救无效于14时死亡。

三、事故原因分析和性质

(一)直接原因

1.皮带工石宝山安全意识淡漠，在设备运转过程中，违规手持橡胶水管冲洗设备时，不慎被卷入联轴器造成死亡。

2.安全防护措施不到位，安全标志缺失。215皮带机机头联轴器未安装防护罩，且缺少相关防止人员被旋转设备伤害的安全警示标识。

(二)间接原因

1.企业方面

(1)现场安全管控不到位。公司未配备安全管理人员对作业现场进行监管,现场管理人员履职不力,对工人违章使用橡胶水管冲洗运转设备的行为没有及时督促和纠正。

(2)隐患排查治理走过场。皮带机联轴器外露未安装安全防护设施和缺少相关防止人员被旋转设备伤害的安全警示标识的隐患和问题长期存在。

(3)安全培训教育流于形式。对新入职工人的安全培训教育内容不全、质量不高、效果不佳，对现场存在的安全风险认识不足，安全操作技能掌握不熟练。

(4)安全生产主体责任落实不力。企业主要负责人不在岗位履职，安全生产责任制不完善，未制定董事长安全生产责任制;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。

2.监管部门方面

(1)内蒙古鄂尔多斯蒙苏经济开发区伊金霍洛物流园管理办公室(原伊金霍洛旗煤炭物流园区管理委员会)未能有效发挥安全监督检查职能，组织开展安全检查工作不深入、不细致，未有效倒逼企业落实安全生产主体责任。

(2)伊金霍洛旗能源管理综合行政执法大队未能有效发挥安全执法监察职能，组织开展安全执法监察工作不深入、不细致，未有效倒逼企业落实安全生产主体责任。

(三)事故性质

经事故调查组认定，北通煤炭公司“5·15”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、防范措施及建议

(一)牢固树立安全生产红线意识，进一步加强安全生产工作的组织领导。伊金霍洛旗旗委政府要深刻领会、贯彻落实上级党委政府关于安全生产工作的重要批示和指示精神，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线和底线，牢固树立抓经济发展是政绩、抓安全生产也是政绩的政绩观，将安全生产作为经济发展的前提和基础，与经济发展的各项工作同步规划、同步部署、同步推进。伊金霍洛旗能源局要有效运用关闭整顿、失信联合惩戒、约谈曝光等手段，紧紧抓住企业主要负责人这个“关键少数”，扎实推动企业安全生产主体责任落实，严格按照“三必须”的要求，把安全生产作为行业领域管理的重要内容，依法依规实施安全监督管理，切实承担起行业安全监管责任。

(二)结合国务院“十五条硬措施”全面深入开展安全生产大检查。一是伊金霍洛旗委政府要深刻吸取事故教训，结合国务院安委会“十五条硬措施”，紧盯煤矿、建筑施工、工贸、危化品、道路交通、消防等事故易发多发的重点行业领域，全面深入开展安全生产大检查，坚持以点带面，强化系统思维，加大政府部门督导力度，发挥专业力量服务作用，严格事故隐患风险分析、整改治理和效果评价，确保大检查取得实效。二是要以事故为鉴，重点对洗选煤场、煤炭集装站安全管理情况进行检查，摸清辖区内洗选煤场、煤炭集装站企业的基本情况，建立台账，加强安全监管。三是对发现的、存在的安全风险问题隐患实行清单化管理、项目化推进，切实做到发现一处、整改一处，销号一处、巩固一处，该停产停业整顿的，坚决予以停产停业整顿，需要行政处罚的，坚决予以按照上限进行处罚。

(三)落实企业安全生产主体责任，全面筑牢安全生产工作基础。一是北通煤炭公司要深刻吸取事故教训，举一反三，针对事故暴露出的问题，开展全员警示教育培训，认真总结反思安全生产工作中存在的漏洞与不足，严格落实安全生产主体责任，重新梳理安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程并予以健全完善。二是要针对事故暴露出的问题，制定完善安全风险分级管控和隐患排查治理的相关工作制度和工作方案，从源头上系统上识别风险、控制风险，深入开展事故隐患排查工作，强化重点生产区域、设施设备和岗位的管控措施和责任落实，尤其要全面排查和落实齿轮、皮带、联轴器等传动装置的安全防护措施，将排查出的各类风险进行分级管控，并按“五定”措施落实整改。三是要加强作业现场监督检查，安全管理人员、带班班长要严格履职，及时发现、制止违章作业行为，确保各项规章制度和操作规程执行到位。四是要加强对全员安全生产培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。