一、事故概况
2023年2月5日14时11分，淮南矿业(集团)有限责任公司(以下简称淮南矿业集团)顾桥煤矿(以下简称顾桥煤矿)1名操作人员在1315底抽巷掘进工作面迎头带式输送机用自移机尾(以下简称自移机尾)操纵阀组处启动乳化液泵时，被乳化液泵组件(蓄能器壳体和先导阀)击中头部，经抢救无效于2月12日11时10分死亡，直接经济损失120.03万元(不含事故罚款)。
二、事故发生经过
2023年2月5日早班，开拓一区101队当班出勤31人，其中机电班出勤11人，生产班出勤20人。5时30分，当班副队长花绪保主持召开生产班班前会，安排副班长豆俊飞带领胡淮南、唐为喜、龙升俊、何清文、孙超负责迎头支护，李军操作综掘机，毕勇、樊明真操作带式输送机，彭汉元等5人负责材料运输，张军、陈华超配合，王传军等4人负责质量标准化工作。6时，机电副队长王新四主持召开机电班班前会，安排马琼检修综掘机和自移机尾，其余人员负责检修带式输送机及电气设备。
7时50分，生产班人员到达1315底抽巷掘进工作面进行交接班、完成退综掘机、更换截齿、清理矸石、前移自移机尾等工作。10时至13时40分完成截割、支护第一循环作业，随即副班长豆俊飞安排综掘机司机准备下一循环截割作业。14时11分，花绪保走到自移机尾准备对机尾进行调偏，14时11分47秒，启动乳化液泵，14时11分50秒，蓄能器发生爆炸。附近的王新四、豆俊飞听到爆炸声先后赶到现场，发现花绪保坐在底板上，背靠巷帮的管路，鼻孔有血，安全帽脱落。王新四、豆俊飞等人立即使用风筒布制作简易担架抬运伤者升井送医院治疗。
2月12日11时10分，伤者经抢救无效死亡。
三、事故发生的原因
(一)原因分析
1.乳化液泵液压系统产生超过60MPa的高压。
(1)乳化液泵电机启动后，泵站液压系统产生压力，压力达到卸载阀调定压力(≤35MPa)时，卸载阀未卸载;压力持续上升到安全阀开启压力(39MPa)时，安全阀也未能开启。
(2)经合肥通用机电产品检测院有限公司对事故安全阀进行检验，测试压力升至50MPa时，安全阀仍未开启。
(3)事故现场泵站耐震压力表(量程60MPa)在无压状态时指针停留在9MPa，没有归零。
(4)经合肥通用机械研究院特种设备检验站有限公司试验，同厂家同型号高压软管(许用工作压力54MPa)端部的球阀密封处在75MPa时出现泄漏;同厂家同型号蓄能器液压爆破试验中当压力升至97MPa时，蓄能器阀端密封处泄漏。
2.蓄能器被破坏。
乳化液泵启动后液压系统产生超过60 MPa的过高压，超出蓄能器壳体自身可承受的压力，进而壳体产生塑性变形，导致蓄能器支承环进液口阀体拉脱，连接高压管接头脱裂，壳体卸压后气囊爆裂，壳体飞出。
(二)直接原因
自移机尾操作人员启动乳化液泵时，卸载阀、安全阀未动作，液压系统产生超出蓄能器可承受的高压，导致支承环、进液口阀体拉脱，壳体飞出，撞断卸载阀的先导阀，击中操作人员头部。
(三)间接原因
1.乳化液泵站液压系统压力达到卸载阀调定压力时，卸载阀未卸载。
2.乳化液泵站液压系统压力持续上升至安全阀开启压力时，安全阀未开启。
3.生产厂家未按照协议要求派员到矿进行技术服务，未对矿自移机尾乳化液泵站检修人员进行专门培训，自移机尾安装结束后未共同验收，《乳化液泵站使用说明书》中没有卸载阀、安全阀等安全设备维护保养内容。
4.现场安全管理不到位。操作人员未对自移机尾乳化液泵管路连接等进行检查，未设置警戒，开启乳化液泵前未进行安全确认。
5.安全培训教育不到位。矿自移机尾乳化液泵检修人员未接受设备厂家检修维护专门培训，对乳化液泵卸载阀、安全阀等安全设备检查内容不熟悉。
(四)事故类型
经分析认定，该起事故为机电事故。
(五)事故性质
经调查认定：这起事故是一起因自移机尾乳化液泵启动后，卸载阀、安全阀未动作，液压系统产生过高压，蓄能器壳体飞出，撞断卸载阀的先导阀，击中操作人员头部的生产安全责任事故。
四、事故防范和整改措施
(一)优化自移机尾液压控制系统。配套乳化液泵站采用先进可靠的压力控制方式，有效消除泵站液压系统高压带来的风险;合理匹配泵站卸载阀、安全阀、蓄能器等压力控制系统关键元部件的压力参数，确保系统安全稳定可靠运行;严格按照国家有关标准，正确选择蓄能器安装位置和方向，确保牢固、可靠、安全;采取远控等操作手段，确保自移机尾操作安全。
(二)加强设备安装使用维护。生产厂家和使用单位要严格履行技术协议和合同。生产厂家对卸载阀、安全阀等安全设备使用、维护保养以及可能危及人身安全的警示要在产品使用说明书中做出明确规定，对设备检查和管理人员开展专门培训。使用单位进一步规范设备验收制度及程序，明确各管理层级设备质量验收职责，完善设备检修制度及操作规程，确保安装调试验收及巡检、周期性检修检测到位，对安全设备要按照国家标准和设备使用说明进行经常性维护、保养，及时消除隐患。
(三)强化风险辨识和隐患排查。加强对自移机尾配套乳化液泵站潜在风险的辨识和隐患排查，对设备特性进行学习研究，提升风险认知和辨识能力;自移机尾使用和生产单位共同对乳化液泵站配套的卸载阀、安全阀、蓄能器等安全设备进行全面排查，建立台账，对不符合规定的立即更换或停止使用，采取有效的防范措施，保证安全可靠，防止同类事故发生。
(四)加强带压设备安全培训。加强带压设备入井验收、安装调试、操作使用、检修维护等环节人员的培训，设备使用单位应邀请生产厂家对设备操作、检修和管理人员进行专门培训，掌握设备基本原理、完好标准、验收规范、操作规程、维护保养要求及安全风险，切实提高安全意识及使用维护保养水平。