一、事故概况
2022年6月3日11点22分许,内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任公司不连沟煤矿(以下简称“不连沟煤矿”)发生一起机电事故,死亡1人,事故直接经济损失175.3万元。
二、事故发生及抢救经过
2022年6月3日6时40分,综放二队队长贺艳军组织召开早班班前会,队书记张启林、检修班班长王爱峰、职工李庆林、王庚申、王根利、刘晓龙、刘志强、杨利军等人参加会议。会上安排早班更换F6220综放工作面后部刮板输送机(以下简称“输送机”)部分链条。当天早班组织全矿井反风演习,10时反风演习结束后,综放二队人员入井,10时40分到达F6220综放工作面,之后开始做更换输送机链条的准备工作。跟班队书记张启林入井后在设备列车处看护电工送电,直至事故发生未进入工作面。队长贺艳军则和班长王爱峰同时进入工作面并由王爱峰对更换链条工作进行了分工安排。刘晓龙、刘志强在机尾139#-140#液压支架间打设单体液压支柱作为钢丝绳的导向戗柱,王爱峰、王根利、杨利军使用钢丝绳将输送机链条和辅运顺槽内的新链条连接。11时22分准备工作结束,王爱峰安排王根利在138#液压支架处操作输送机闭锁装置,安排李庆林负责启动输送机,王爱峰在135#-136#液压支架与输送机之间的间隙观察情况。输送机启动后,钢丝绳受力紧绷将导向戗柱(单体液压支柱)拉倒,钢丝绳将王爱峰打倒。王根利发现后立即将输送机闭锁,急忙过去查看情况,发现王爱峰倒在地上,钢丝绳搭在其颈部上方,王根利一手托着钢丝绳一手扶着王爱峰的头部并向其喊话,但没有回应。于是王根利向正在辅运顺槽超前支护段警戒的队长贺艳军喊话,贺艳军、张启林听到喊话后立即赶到事故地点。带班矿领导曹思云在工作面设备列车控制台处听到喊话后立即安排值班车辆进入事故地点附近。11时25分,贺艳军向煤矿调度指挥中心汇报井下有人受伤并要求救援,随后与事故地点附近的支架工王庚申、王根利、刘志强、孙书超共同将王爱峰抬到辅运顺槽的胶轮车上运往井口。11时46分,胶轮车与矿救护车在井下中央变电所附近相遇,随后将伤员转移到矿救护车上。12时01分,在井口又将伤员转移至120救护车上。13时许,120救护车到达准格尔旗中心医院。13时03分,经医生诊断,王爱峰已无生命体征,事故救援工作结束。
三、事故原因及性质
(一)直接原因
F6220综放工作面在更换输送机链条工作中未按《安全措施》规定操作,违章使用钢丝绳连接输送机,牵引新链条到作业地点,牵引过程中钢丝绳受力紧绷将导向戗柱拉倒,钢丝绳将在附近观察情况的王爱峰打倒,导致事故发生。
(二)间接原因
1.现场安全管理混乱。综放二队班前会未贯彻《安全措施》,对检修刮板输送机存在的安全风险辨识不清,现场违章指挥,违章作业。队长和跟班党支部书记在现场未组织落实《安全措施》;未对作业现场的安全风险隐患进行排查;未对违章行为进行制止,导致事故发生。
2.技术管理存在漏洞,制度措施与现场施工作业“两张皮”。煤矿检修班更换输送机链条时,未按照煤矿《安全技术措施审批管理办法》中“一工程一措施”要求重新审批专项措施和组织施工作业,且措施中规定使用人工搬用的方式运送新链条到作业地点,实际操作中,该队多次使用钢丝绳连接输送机运输链条,违章作业行为长期存在。
3.安全教育培训及事故警示教育工作不力。不连沟煤业公司和不连沟煤矿对职工的安全教育培训不到位,从业人员安全意识差、技能素质低,对作业地点存在的风险辨识不清,违章冒险作业;事故警示教育流于形式,没有认真吸取麻地梁煤矿“1·17”机电事故和淖尔壕煤矿“3・8”瞒报事故教训,以致类似事故在该矿重复发生,并且迟报谎报。
4.不连沟煤业公司安全监督检查不力,安全生产主体责任缺位。不连沟煤业公司安全管理机构不健全,职责不清,责权不统一,安全监管责任缺位。煤矿安全管理人员、安全检查人员对习惯性违章行为失察失管,疏于安全管理,对现场存在的风险和隐患排查不到位。
5.上级公司安全监管缺位。华电煤业集团有限公司作为不连沟煤矿安全监督管理的上级公司,安全责任悬空,未按规定对不连沟煤业公司、不连沟煤矿的安全生产工作进行指导、管理和监督,每季度对该矿检查一次,仅安排7人巡查所属6处煤矿,采取巡查代替日常监管;保供期间,没有派驻包保工作组,日常安全监管缺失,导致煤矿井下现场管理混乱,措施不落实,责任不落实,违章作业行为长期得不到治理。
(三)事故类型、等级、性质
经事故调查组认定,该起事故为机电事故,事故等级为一般事故,属于生产安全责任事故,且迟报谎报。
四、防范和整改措施
1.不连沟煤矿要立即停止井下生产,从思想、作风、管理体制机制、制度措施、教育培训等方面进行全面排查整改。
2.不连沟煤矿要认真落实企业安全生产主体责任,严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等相关法律规章。严禁谎报、瞒报事故;严格落实对区队安全生产工作的审查指导和监督管理职能;加强现场安全管理工作,抓好规程措施的贯彻落实;严格执行技术措施审批办法,提高从业人员危险源辨识能力;加强职工安全教育培训和事故警示教育工作。深刻反思事故暴露出的问题,进一步加强全员安全教育培训,切实增强职工遵章守纪意识和自保互保意识;深刻汲取事故教训,严格落实事故隐患排查治理制度,全面认真查处“三违”行为。
3.华电煤业集团有限公司、不连沟煤业公司、不连沟煤矿要明晰各自安全生产职责,做到职责权力相统一。按照管生产经营必须管安全、管业务必须管安全和谁受益谁负责的要求,建立健全安全管理机构、配齐配全安全管理人员,认真履行主体责任。
4.华电煤业集团有限公司要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神,牢固树立安全红线意识,正确处理安全与效益的关系,不断筑牢安全生产的思想根基。要认真落实安全监管主体责任,深刻汲取事故教训,健全安全管理机构,配齐配强相关专业人员,压实安全生产监管责任,从根本上消除事故隐患。