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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2022年10月26日5时52分，宣威市能拓矿业有限公司烂坝煤矿(以下简称：烂坝煤矿)发生一起顶板事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失260.8万元。

二、事故发生经过

2022年10月24日，中班瓦检员范某某到反掘10303运输巷掘进工作面检查瓦斯时发现，10303回采工作面切眼内局部地段顶板受压变低、距反掘10303运输巷掘进迎头10m处岩层脱落被金属网兜住形成“网兜”。范某某向矿长汤某某进行汇报后，汤某某安排掘进六队26日夜班进行维修。

2022年10月26日0时至8时，烂坝煤矿井下安排4个作业点。事故当班共计52人入井，其中反掘10303运输巷维修(事故地点)7人、10304综采工面10人、北翼通风行人斜巷掘进工作面7人、10303水仓掘进工作面7人，其余21人为安全生产管理人员及辅助工，当班带班矿领导为安全副总工程师浦某某、安全员石某某、瓦检员范某某。且反掘10303运输巷维修作业点6人和10304综采工面4人未携带识别卡。

10月25日23时30分，掘进六队队长孔某某在井口组织召开班前会，安排当班工作，任务是维修10303回采工作面切眼和反掘10303运输巷道。23时40分班长孔某某一行6人入井，到达维修点后，孔某某安排杨某某操作带式输送机，孔某某、董某某、董某某、赵某某和陈某某对10303回采工作面切眼和反掘10303运输巷进行维修作业。10月26日0时30分孔某某入井，到达现场向孔某某交代了安全注意事项后，便去10303回风巷二联巷临时排水点排水。5时40分，10303回采工作面切眼维修结束，董某某去饮水，孔某某、董某某、陈某某和赵某某4人接着去处理反掘10303运输巷“网兜”，期间孔某某又来到维修作业地点时发现，作业人员未按规定使用临时支护、作业人员违章冒险作业，但未加制止，也没有要求立即改正。5时52分，陈某某和赵某某离开维修作业点到10303回采工作面切眼处搬运支护材料，两人在往外行走的过程中突然听到身后“轰”的一声，就立即返回检修点，发现董某某、孔某某已被埋压在被剪开的“网兜”垮落下来的岩石下面，董某某右腿被压，孔某某肩部以下被埋压，喊二人名字只有董某某应答，孔某某无回应。

三、事故发生的原因和事故性质

(一)事故直接原因

事故地点顶板岩层节理发育、破碎且未按规定进行支护，岩层脱落被金属网兜住形成“网兜”;作业人员在未采取临时支护措施的情况下，站在“网兜”下方剪开金属网，“网兜”岩石连带顶板碎石一起冒落导致事故发生。

(二)事故间接原因

1.烂坝煤矿主体责任落实不到位

(1)安全生产管理混乱，主体责任不落实。一是煤矿法定代表人履职不到位，对煤矿安全生产不督促、检查和过问。煤矿安全生产管理知识欠缺、能力不足。煤矿安全生产管理由实际控制人把控，安全生产管理机构未能发挥应有作用。二是安全管理人员配备不足，一人多岗及交叉任职。生产技术科科长兼任掘进六队队长，通防副总工程师兼任通风科科长和调度室主任;生产技术科技术员同时也是地测科技术员;地测科除科长外，其他技术员同时也是其他科的科长或科员。

(2)安全发展理念树得不牢，法治观念淡薄。一是多次拒不执行安全监管指令，隐瞒采掘工作面，故意逃避安全监管。煤矿故意在井下调度通讯系统上加装不具备录音功能的电话，且内部约定涉及敏感问题一律使用不具备录音功能电话进行联络。宣威市能源局按照有关精神于9月18日责令10303回采工作面区域掘进工作面停止作业，9月28日，乐丰煤管所发现煤矿未停止作业后，再次责令煤矿停止作业，但煤矿仍拒不执行指令，煤矿采取在10303回风巷入口处设置栅栏的方式隐瞒10303回采工作面开切眼、反掘10303运输巷施工作业。二是蓄意隐瞒不报事故。2022年10月26日，发生事故后，煤矿实际控制人和矿长商量不上报事故，未按规定向有关单位或部门报告事故情况。三是隐瞒井下作业人员数量。

煤矿设置两本入井人员登记薄，一本记录培训合格人员，一本记录未培训人员，部分入井人员未录入人员位置监测系统，不带识别卡入井。

(3)技术管理混乱。一是煤矿未按盘区设计施工。一盘区设计中10303回采工作面东边有一块三角煤，煤矿考虑回收，未经安全技术论证，随意调整采掘布置，擅自在一盘区设计范围外布置仍命名为10303的回采工作面开采三角煤柱。二是作业规程、安全措施审查把关不严。安全副矿长等安全生产管理人员对作业规程、安全措施内容不清楚，未审查及签署意见。

(4)安全教育培训不到位。一是组织未经安全培训合格的从业人员入井作业，事故发生地点的6名作业人员均未按规定参加安全培训。二是安全措施未组织贯彻学习。《10303运输巷顺槽处理网兜安全技术措施》未贯彻学习，仅在班前会上交代安全注意事项就组织作业。从业人员操作技能水平低，安全意识淡薄，自保互保意识差。

(5)现场安全管理不到位。一是安全措施落实不到位。煤矿未按《10303运输巷(反掘)掘进工作面作业规程》规定进行支护，也未按《10303运输巷顺槽处理网兜安全技术措施》要求在距离维修点5m处施工锚索加强支护。二是当班带班矿领导、安全员、队长发现作业人员未采取临时支护和防止失修范围扩大措施的违章冒险作业行为未予以制止，“三违”现象突出。

2.安全监管责任落实有差距

(1)驻矿安全监管人员履职不到位。驻矿盯守人员未认真履行职责，仅对批准的煤矿采掘工作面实施检查，未按照职责要求对煤矿采掘工作面、入井人员、隐患排查治理等工作进行监督检查，驻矿期间检查不仔细、不认真，未能有效管控煤矿长期隐瞒井下作业人数、违规组织施工作业等的违法违规行为。

(2)安全监管执法力度存在“宽、松、软”。宣威市能源局乐丰煤管所2022年对烂坝煤矿开展安全监管执法38次，查出事故隐患428条，对煤矿存在安全生产管理体系混乱、技术管理混乱、职责不清、不执行监管指令等行为未采取有效措施督促改正并依法实施行政处罚。

(三)事故性质

经事故调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故，事故发生后煤矿蓄意隐瞒不报。

四、事故防范和整改措施

(一)树牢安全发展理念，压实安全监管责任。认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示精神，提高政治站位，坚持“人民至上、生命至上”，坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责,坚守安全生产底线。一是宣威市人民政府要督促有关部门切实履行煤炭行业管理和煤矿安全生产监管责任，按照《曲靖市人民政府办公室关于加强全市煤矿安全监管队伍建设的通知》规定配齐配强专业的安全监管人员，加强安全监管人员业务培训，提升能力素质。二是要统筹安全与发展，处理好“保安”与“保供”的关系。宣威市、乡(镇)人民政府要在确保安全的前提下才能有序释放产能，坚决杜绝以保供的名义降低安全生产标准、突破安全底线。三是要督促宣威市能源局加强对煤矿井下采掘作业点布置及作业规程的备案审查把关及检查工作，杜绝煤矿违规组织采掘作业，切实发挥驻矿安监员“前哨”作用，保持“打非治违”高压态势，严打“五假五超三瞒三不”等违法违规行为。

(二)增强法治意识，筑牢安全生产防线。一是严格执行法律法规，坚决杜绝蓄意隐瞒安全生产情况、隐瞒不报生产安全事故行为。严格执行安全监管指令，坚决禁止违法违规组织生产。严格按照设计、作业规程、安全措施组织施工，严禁违章指挥、违章作业。二是建立健全安全管理机构。煤矿要严格按照《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》《曲靖市人民政府办公室关于提升全市煤矿办矿能力的通知》要求配齐配强安全生产管理人员，严禁一人多岗、混岗。明确岗位职责，规范岗位分工，进一步健全完善覆盖各层级、各岗位、各工种安全生产责任体系和奖惩考核制度，强化考核，确保各项安全管理制度落到实处。三是进一步建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，全面辨识安全风险、系统排查事故隐患，切实将风险辨识管控挺在事故隐患前面、将隐患排查整改挺在事故前面;扎实开展安全生产标准化管理体系建设，做到事事有标准、人人守标准，有效杜绝“三违”行为。

(三)加强技术管理，强化安全管理。一是煤矿企业要优化、简化系统。坚持技术先行，指导安全生产。做到科学、合理安排井下采掘计划。严禁随意变更采、盘区设计及回采工作面布置，若需要调整的，须通过安全技术论证后，做到技术可行，安全合理。二是强化对作业规程和安全措施的编制、审查审批及贯彻执行。编制的作业规程、安全措施要切合实际，对安全生产要具有指导作用。总工程师要认真组织各部门、各专业安全生产管理人员对作业规程、安全措施进行会审，并根据作业点情况变化及时进行补充完善。采掘工作面遇断层、破碎带等地质构造要及时补充完善安全措施，督促落实到位。三是要落实《进一步规范煤矿技术管理事项审批工作的通知》(矿安云〔2022〕120号)等精神，严格执行矿井采掘方案设计、采掘工作面布置、编制的作业规程及安全措施的备案审查工作。严禁隐患排查治理不到位组织采掘作业。

(四)压实主体责任，加强煤矿顶板管理。一是煤矿企业要加强地质分析和预测工作，超前研判管控顶板中存在的风险，做到早发现、早预防、早处置。二是要严格按照《煤矿安全生产标准化基本要求及评分方法》建立验收制度，每班由专人对照安全标准化标准对工程质量进行验收，严禁随意降低支护标准、强度要求。三是煤矿企业要加强顶板管理，认真落实《国家矿山安全监察局关于印发3项煤矿顶板管理规定》(矿安〔2022〕135号)规定。强化锚杆支护巷道顶板管理，在巷道开掘前，必须查明掘进巷道周边地质构造、顶底板围岩结构、岩体岩性、测定岩石物理力学参数和进行围岩地质力学评估。四是在掘进施工前要编制锚杆支护设计，必须进行围岩分类管理。坚持“一巷一设计”原则，锚杆支护设计应当对锚杆(索)的形式、规格、安设角度和锚杆拉拔力、锚索预紧力作出明确规定。锚杆支护设计的支护强度必须满足对应的围岩条件，确保“支得住、支得牢”。巷道掘进过程中应当实行锚杆逐排、锚索逐根编号管理，建立“班组自检”“队日检”和“煤矿抽检”三级质检制度。对锚杆支护巷道进行顶板离层、围岩表面位移、锚杆(索)载荷监测。五是对压力显现的巷道必须采用架棚、单体液压支柱补强或者注浆加固等加强支护措施，选用的锚杆支护材料必须符合保障安全生产的国家标准和相应行业标准，并具有产品合格证。六是维修井巷时，必须有安全措施，严防顶板冒落伤人、堵人。维修锚网井巷时，施工地点必须采取临时支护和防止失修范围扩大的措施，要严格按照先支后拆、先顶后帮、由外向里的原则，严禁空顶作业。

(五)强化现场安全管理，确保隐患动态“清零”。一是严格落实矿领导带班下井制度。采掘作业过地质构造带、老巷、煤柱或冒顶区、巷道开口、巷道贯通、石门揭煤等高风险作业点必须有煤矿安全员、班长、队长、矿领导现场督促检查，加强现场安全管理。二是加强现场风险研判。煤矿安全管理人员要全面分析研判井下各作业地点存在的安全风险，充分利用早调会、班前会等会议，向作业人员进行通报，并提出注意事项，有针对性地加强督促检查风险防范措施落实工作。三是加强现场安全措施落实。每班作业前，当班班组长、安全员、队长要先对风险防范措施落实情况进行检查，确保隐患排查整改到位，严禁安全措施不落实组织作业。四是认真开展事故隐患“清零“行动。对各级安全检查执法、煤矿日常安全检查等发现的事故隐患进行“清零”，对未整改完成和整改不合格的，要盯住整改到位，确保对单销号。

(六)加强安全教育和培训，提高自保互保能力。一是强化安全精准培训，有针对性地开展不同工种、不同岗位人员安全教育和培训工作，提高从业人员自保、互保和风险辨识意识，提升应知应会和岗位操作技能，定期采取知识测试、现场提问、手指口述、实操演练等方式测试其对相关知识的掌握情况，消除习惯性违章和不安全行为，严禁安排未经安全培训或培训不合格从业人员上岗作业。二是持续深入开展“学法规、抓落实、强管理”活动。加强组、班、队建设，组织班组长以上安全生产管理人员深入学习新修订的《中华人民共和国安全生产法》《刑法修正案(十一》《煤矿重大事故隐患判定标准》等法律法规规章，强化法治意识。严格执行监管监察指令，杜绝隐瞒井下作业人数，迟报、瞒报事故。三是加强事故警示教育。宣威市煤矿安全监管部门及煤矿企业要深刻汲取2022年以来曲靖市发生的煤矿事故教训，按照“四个看待”要求建立健全事故警示教育长效机制，常态化开展事故警示教育。推动煤矿“简系统、强装备、夯基础、控风险、遏事故、利长远”行动落实落地，见成效。