一、事故概况
2022年2月25日7时37分，贵州省黔西南州贞丰县三河顺勋煤矿（以下简称三河顺勋煤矿）发生一起重大顶板事故，造成14人死亡，直接经济损失2288.47万元。
二、事故发生经过
2022年2月24日中班，赵小进带领王刚、龙江、苗朝军、陈文才、陈永付、徐列、钟大海打开M22#密闭到隐蔽采面爆破落煤，部分单体液压支柱被放炮崩倒或歪斜，未重新打设，采面煤壁处顶板大部分沿采面倾斜方向断裂，未加强支护。2月24日21时30分许，陈正学、黄加林带领邹伍全采煤队15人（邹伍全、韦佰勇、罗时方、唐堂、黎支洪、张国成、张伟、王克俊、张刚、雷朝财、王立才、吴大财、谢忠位、李文军、施庆），运输队4人（蒋润军、周兴万、周兴文、李之余）共21人从主平硐入井。22时许，人员到达隐蔽采面。陈正学与赵小进交接班后，赵小进、王刚二人升井，中班其余6名作业人员继续在隐蔽采面下段进行爆破落煤并于2月25日0时许完成爆破作业后升井。夜班作业人员从采面机尾自上向下出煤，陈正学、邹伍全等人在采面攉煤、支护，蒋润军、周兴万、周兴文、李之余4人负责运输系统保畅。
2月24日23时30分许，夜班带班矿领导唐姓林、当班安全检查工陈明兴、瓦斯检查工张定波自副平硐入井巡查。2月25日1时许，唐姓林和陈明兴到达隐蔽采面，发现隐蔽采面大部分铰接顶梁未铰接，上段约40m区域的部分单体液压支柱失效，顶板破碎，随即安排陈正学进行整改。1时30分许，唐姓林、陈明兴离开隐蔽采面到井下其他地点巡查。6时10分许，唐姓林、陈明兴再次到隐蔽采面巡查，在下出口往上约40m处发现顶板掉落一块矸石，长约1.5m、宽约1.2m、厚约0.8m，陈正学现场安排采取放明炮的方式对掉落矸石进行了处理，随后唐姓林、陈明兴离开采面。7时许，采煤工李文军、施庆先后到隐蔽采面下顺槽休息等候升井，黄加林到下出口处查看采面刮板运输机运行情况，陈正学、邹伍全等14人在采面继续作业。7时37分，采面垮塌，蒋润军、周兴文、周兴万、李之余4人均认为只是采面下出口垮塌，随即升井。黄加林也认为只是采面下出口垮塌，就到23301切眼与11302下顺槽岔口处电话向黄仕尧汇报了下出口垮塌的情况并在此等候。下出口垮塌后李文军随即经隐蔽采面下顺槽、23301切眼、隐蔽采面上顺槽到隐蔽采面上出口查看情况，发现采面除上出口往下10m段外，全部垮塌，确认采面作业人员被困，立即返回，在23301切眼与11302运输巷岔口处遇到黄加林，遂告知黄加林：“采面上段也垮了，赶紧汇报，下来救人”。7时49分，黄加林电话向黄仕尧报告了事故情况。8时41分，瓦斯检查工崔庆克到达隐蔽采面下出口发现顶板垮塌后电话向煤矿调度室汇报了事故情况。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
“2·25”重大顶板事故直接原因：超出矿界范围布置的隐蔽采面支护强度不足，导致复合顶板[ 复合顶板：“也称离层型顶板，是一种岩性和岩石力学性质等方面特殊组合的直接顶。一般具有以下特征：一是煤层顶板由下“软”上“硬”不同岩性的岩石组成；二是“软”“硬”岩层间有夹有煤线或薄层软弱岩层；三是下部软岩层的厚度一般小于0.5m，不大于3m。”]离层、断裂，支柱稳定性不够造成顶板推垮[ 顶板推垮：“指因水平推力的作用使工作面支架大量倾斜而造成的冒顶。”]，酿成事故。
“1·13”顶板事故（瞒报）直接原因：隐蔽采面切眼边掘进边推采出煤，支护不及时且支护强度不足导致顶板矸石掉落，酿成事故。
（二）间接原因
1.三河顺勋煤矿未依法管矿，安全生产主体责任不落实。
（1）越界盗采国家资源。经实地测量，隐蔽采面下顺槽超出矿界69.969m、上顺槽超出矿界78.978m，煤矿相关管理人员在明知越界的情况下，蓄意非法盗采国家煤炭资源。
（2）蓄意逃避安全监管。煤矿为获取非法利益，布置隐蔽非法采煤点，通过不上图、打设假密闭、资料作假、不安设安全监控、入井人员不带人员定位识别卡、不进行入井检身登记等手段蓄意逃避安全监管。
（3）违法承包，违规转包分包。三河顺勋煤矿缺乏基本的安全投入保障能力，将煤矿违法承包给不具有相应资质和能力的正地公司，正地公司又将井下回采、掘进、安装等工程违规分包给个人，回采承包人又将井下采煤作业转包，以包代管。
（4）顶板管理不到位。未编制采面作业规程，未进行支护强度验算，未对单体液压支柱进行压力测试。现场单体液压支柱打设混乱，柱梁数量不足。采面停止回采时未对采面支护进行维护，在采面出现煤壁切顶现象后仍未采取加强支护措施。
（5）安全管理混乱。一是安全管理体系不能正常运行。由于违法承包、违规分包和转包，煤矿安全管理人员对施工队无实际指挥权和管理权，安全管理和特种作业人员配备不足，安全管理体系不能正常运行。二是违章指挥冒险作业。煤矿有关负责人违章指挥，隐蔽采面切眼未贯通即组织回采作业。在明知作业区域不具备安全生产条件的情况下，安排人员进行回采作业。三是违规使用民爆物品。承包采掘的施工队无爆破工，由煤矿爆破工持证人员领取民爆物品交由施工队无证人员实施爆破作业；施工队领取民爆物品后违规存放在井下。四是安全培训不到位。未按规定开展新工人岗前培训和日常安全教育培训，安排未经培训的工人入井作业，采用补签培训记录进行造假；工人安全意识不强，在没有作业规程、安全技术措施的情况下仍进行采煤作业。五是安全投入不足。因资金投入不足等问题，煤矿边建设、边生产于2021年6月被贞丰县工科局查处；煤矿自开工建设以来先后三次延长建设工期，建设工期由原批复的8.7个月延长至28.7个月。
（6）心存侥幸、冒险蛮干。“1·13”顶板瞒报事故发生后，仍心存侥幸、冒险蛮干，导致“2·25”重大顶板事故发生。
2.正地公司未履行安全生产管理职责。
正地公司无矿山工程施工总承包资质、无安全生产许可证、未设置安全管理机构，未配备安全管理人员。违法承包三河顺勋煤矿技改建设工程，违法分包井下单项工程，以技改建设为名，行违法违规生产之实。
3.黔越公司履职能力不足，安全管理不到位。
（1）履职能力不足。公司机构设置不健全、人员配备不足，对三河顺勋煤矿人、财、物无实际管理权，导致对煤矿的管理流于形式，不能有效履行安全管理职责。
（2）安全管理不到位。对三河顺勋煤矿开展安全检查的周期和次数均达不到公司安全检查有关制度规定；未对正地公司资质及管理情况进行监督检查。
4.中介机构出具虚假的储量动态核实报告。
贵州省地质矿产勘查开发局106地质大队（以下简称106地质大队）出具的《贵州黔越矿业有限公司贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿2021年上半年矿山储量动态监测小结》《贵州黔越矿业有限公司贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿2021年矿山储量年报》失实，报告内容与煤矿实际情况严重不符。一是2021年二季度，106地质大队3名工作人员到矿均未入井进行现场实测，仅依据由煤矿提供的井上下对照图、采掘工程平面图（电子版）编写的《贵州黔越矿业有限公司贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿2021年上半年矿山储量动态监测小结》失实，该小结显示：2021年上半年，采出原煤量0万吨，损失煤量0万吨，损失率为0。二是2021年12月13日，106地质大队4名工作人员在对三河顺勋煤矿开展2021年度储量动态监测时，测量人员仅到11302运输巷进行实测，出具的年报显示：2021年未采煤，动用资源储量0万吨，原煤量0万吨，损失煤量0万吨，损失率为0。三是对2021年度矿山资源储量动态监测工作不规范，未按照2020年11月10日新修订的《工程测量规范》规定采用国家级动态监测基点，造成与实际不符。
5.贞丰县自然资源局履职不到位。
一是组织开展对矿产资源领域“打非治违”工作不深入。在履行矿产资源监督检查职责时，未按照《贵州省矿产资源监督检查条例》的要求，采取进入矿山现场实地勘测等措施，导致未及时发现、查处三河顺勋煤矿非法盗采煤炭资源行为。二是对煤矿资源储量动态监测工作管理不到位。2022年1月20日，贞丰县自然资源局要求106地质大队提交尚未进行过评审的《贵州黔越矿业有限公司贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿2021年度矿山储量年报（初稿）》（电子版），并以此为依据填写了贞丰县矿山资源储量动态监测汇报表，随同储量动态管理工作总结一并上报给黔西南州自然资源局，对106地质队提供失实的动态储量监测工作小结、三河顺勋煤矿不按规定提交储量年报失察。三是对煤矿检（巡）查工作不到位，2021年以来对三河顺勋煤矿检查方式均为地面巡查，未入井检查；部分从事安全巡查人员未取得行政执法证，存在1人巡查执法的情况；未按照2021年3月11日《关于印发<贞丰县自然资源局2021年安全生产监督检查工作计划>的通知》，对全县“煤矿山”和“非煤矿山”实施每月不少于一次以上的巡查，2021年1月、3月、8月、11月，均未对三河顺勋煤矿开展巡查。
6.贞丰县工科局履职不到位。
一是对三河顺勋煤矿监管不到位。2021年10月至事故发生，已责令三河顺勋煤矿停建整顿、停止采掘工作面作业，未分析研判煤矿仍有大量煤炭外运的异常情况，未严格把关准运准销单申请数量，仍批准煤矿领取与建设状态不符的准运准销单；未认真深入核查驻矿安监员多次汇报煤矿存在的异常问题；用巡查代替执法，日常监管执法流于形式，造成未能及时发现煤矿真实建设状态和违法行为并制止和查处。二是落实驻矿管理工作不力。未严格对驻矿安监员工作落实情况进行监督和考核，对三河顺勋煤矿驻矿安监员入井次数达不到要求、履职不到位、存在脱岗等行为失察；驻矿安监员存在由煤矿职工携带其人员定位识别卡入井、接受三河顺勋煤矿吃请的情况；未严格执行2021年8月27日《县人民政府办公室关于印发<贞丰县煤矿驻矿安全监管员管理办法>的通知》（贞府办函〔2021〕54号）的规定，对包括三河顺勋煤矿在内的正常生产建设矿井均未落实驻矿监督、县煤矿安全监管部门专人联络、巡（检）相结合的管理模式和“五人一矿”[ 五人一矿：“《县人民政府办公室关于印发<贞丰县煤矿驻矿安全监管员管理办法>的通知》（贞府办函﹝2021﹞54号）第九条：县级煤矿安全监管部门对煤矿进行分级分类管理，按照驻矿监督、专人联络、巡查（检查）相结合的管理模式和“五人一矿”原则，逐矿明确五人工作小组，设组长一名、副组长一名、驻矿安监员三名。”]规定。三是内部管理不畅。煤矿安全监管、煤炭行业管理工作失序，以集体研究等方式擅自改变贞丰县能源综合执法运行体系，贞丰县能源综合执法大队有名无实，未开展执法工作；调配、抽调安全监管人员到与煤矿安全监管无关的岗位工作，各内设股室、各中心内部管理混乱，煤矿安全生产监管工作失序。
7.黔西南州自然资源局履职有差距。
一是打击治理州内非法越界盗采矿产资源工作力度不够，落实《国务院安委会办公室关于严厉打击盗采矿产资源违法活动和矿山严重违法违规生产建设行为的通知》（安委办〔2022〕1号）不到位，对三河顺勋煤矿越界盗采矿产资源问题失察。二是落实监督检查工作不到位。未按照《贵州省矿产资源监督检查条例》要求，采取进入矿山现场实地勘测等措施，监督检查矿山企业超越批准范围开采矿产资源违法行为；未严格按照《中共贵州省委办公厅 贵州省人民政府办公厅关于严厉打击非法开采矿产资源行为的通知》（黔委厅字〔2009〕84号）等要求，对县级自然资源部门履行打击非法采矿职能情况进行监督检查。三是矿山储量动态管理不到位。落实《国土资源部关于全面开展矿山储量动态监督管理的通知》（国土资发〔2006〕87号）《黔西南州自然资源局关于做好全州矿山储量年度报告有关工作的通知》（州自然资发电〔2021〕4号）不到位，指导督促贞丰县自然资源部门开展储量动态监测管理工作不力。
8.黔西南州能源局履职有差距。
一是对贞丰县煤矿安全监管部门监督检查不力。未有效指导贞丰县工科局精准制定三河顺勋煤矿“一矿一策”监管方案[ “一矿一策”监管方案：关于印发《贞丰县煤矿安全专项整治三年行动工作实施方案》的同志（贞工科〔2020〕69号）......结合全县《煤炭产业发展“一矿一策”方案》，编制贞丰县煤矿安全生产“十四五”规划并认真组织实施......。]；对贞丰县综合能源执法大队运行状况和煤矿安全监管工作检查指导不够，未有效督促执法大队开展监管执法工作、未有效促进煤矿安全监管工作效能提升。二是落实上级决策部署和工作安排有差距。部署开展严厉打击盗采矿产资源违法活动和矿山严重违法违规生产建设行为行动迟缓，落实煤矿安全整治三年行动和“打非治违”工作措施不实、效果不好。三是落实黔西南州煤炭产业高质量发展部署不够。未有效督促贞丰县设置煤矿安全生产专班，对贞丰县煤炭产业高质量发展工作督促指导力度不足。
9.贞丰县委、县人民政府落实煤矿安全生产工作有差距。
（1）贯彻落实上级决策部署有差距。贯彻落实省政府出台的《省人民政府关于强化煤矿瓦斯防治攻坚进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（黔府发〔2020〕3号）、《省人民政府办公厅关于开展煤矿瓦斯防治攻坚年行动进一步提升瓦斯治理能力的实施意见》（黔府办发〔2020〕6号）、《省人民政府办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的通知》（黔府办函〔2021〕48号）、《省人民政府办公厅关于印发优化完善煤矿安全监管执法制度实施方案的通知》（黔府办函〔2021〕54号）不到位。
（2）安全生产“党政同责、一岗双责”落实有差距。一是未统筹好发展与安全的关系，落实煤矿安全专项整治三年行动集中攻坚不力，与“从根本上解决问题、从根本上消除事故隐患”有差距。二是未严格落实黔西南州煤炭产业转型升级高质量发展工作要求。未按规定成立煤矿安全生产专班，且至事故发生时，“煤矿行业监管部门监管人员按照每个正常生产建设煤矿不少于5人配备”和“县抽调具有两年以上煤矿工作经验的采矿、地质、测量、机电、通风等煤炭专业监管人员组成“五人工作组”等工作要求仍未落实。三是贞丰县人民政府落实煤矿包保制度流于形式，三河顺勋煤矿三名县级包保领导均不清楚自己所包保的煤矿，未对三河顺勋煤矿开展包保有关工作。
（3）督促检查相关部门履职尽责的力度有差距。一是未有效督促县自然资源局、县工科局履行监管责任，对县自然资源局、县工科局等职能部门监管力量薄弱、人员调配不合理、职责履行不到位等问题失察。二是未督促县自然资源局、县工科局等有关部门建立健全安全生产工作协调机制，多部门参与的煤矿“打非治违”联合执法工作机制不完善，各职能部门打击煤矿越界开采联合执法工作机制缺失。
10.黔西南州委、州人民政府落实煤矿安全生产工作有差距。
（1）贯彻落实上级决策部署有差距。贯彻落实省政府出台的《省人民政府关于强化煤矿瓦斯防治攻坚进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（黔府发〔2020〕3号）、《省人民政府办公厅关于开展煤矿瓦斯防治攻坚年行动进一步提升瓦斯治理能力的实施意见》（黔府办发〔2020〕6号）、《省人民政府办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的通知》（黔府办函〔2021〕48号）、《省人民政府办公厅关于印发优化完善煤矿安全监管执法制度实施方案的通知》（黔府办函〔2021〕54号）不到位。
（2）未切实加强对煤矿安全生产工作的领导。未有效督促州自然资源局、州能源局依法履行安全监管职责，未认真督促贞丰县履行煤矿安全生产属地管理职责，未深入汲取2019年安龙县广隆煤矿“12·16”事故教训，“打非治违”工作不到位，未有效防范安全生产事故的发生。
（三）事故性质
贵州省黔西南州贞丰县三河顺勋煤矿“1•13”顶板事故（瞒报）是一起责任事故。
贵州省黔西南州贞丰县三河顺勋煤矿“2•25”重大顶板事故是一起责任事故。
四、防范措施及建议
（一）煤矿要提高法治意识，依法依规办矿管矿。
一是要树牢法治观念和底线思维，增强诚信意识、敬畏意识和守法意识，坚持以安全理念引领安全管理，真正做到学法、知法、守法、用法，依法办矿、依法管矿。
二是要依法依规实施矿井承包，严禁非法承包、违规转包分包。
三是要如实报告生产作业情况，主动接受安全监管；及时如实上报生产安全事故，坚决杜绝迟报、瞒报而贻误救援时机。
（二）煤矿要强化安全管理，切实履行主体责任。
一是建立健全安全管理体系。煤矿实际控制人、主要投资人等不仅要有办矿的实力，也要具备管理的能力，要持续强化以矿长为首的安全管理团队建设和以总工程师为首的工程技术管理团队建设，建立健全相应的管理、技术、监督等职能部门，配齐配强专业技术人员和特种作业人员，真正赋予安全管理人员决策权、指挥权和管理权，确保安全管理体系正常运行。
二是抓实抓细安全培训教育。严格落实安全培训主体责任，针对性加强从业人员安全教育培训，增强安全意识，提高操作技能，提升自保能力，持续深入开展“三敬畏”“反三违”活动，塑造本质安全人、打造本质安全岗。
三是加强采掘顶板管理管控。严禁使用国家明令淘汰和禁止使用的采煤工艺，持续推进装备和采掘工艺升级，结合矿井实际制定切实可行的作业规程和支护设计并贯彻落实到位，优化劳动组织，强化现场管理，加强过程管控，深入开展隐患排查治理，提升采掘施工的本质安全。
（三）煤矿上级公司要切实履行主体责任。
一是要杜绝“拼凑型”“挂靠型”集团公司，公司要对所属煤矿真管理、敢管理。
二是要健全安全管理机构，配齐安全管理人员，提升履职能力。
三是要强化对煤矿安全投入、安全管理能力等的监督检查。对于安全投入不足、安全管理水平低的煤矿要坚决停止生产建设，待其具备安全生产条件后方准复工。
四是严格所属煤矿安全管理，严禁非法承包、违法转包、违法分包。
（四）煤矿安全监管部门要全力提升执法效能。
一是优化监管执法方式。优化执法队伍，提升执法质量，规范执法行为，确保煤矿安全监管执法专职专业和有效高效。
二是强化驻矿安全盯守。加快推动单一驻矿模式转向“小组巡查、驻矿监督”相结合的模式，落实驻矿盯守各项措施，强化履职考核管理。
三是深化重点监管执法。确定重点监管对象，有针对性地开展检查执法，对发现的突出问题和重大隐患，挂牌督办、紧盯不放。
四是量化安全监管关键环节。加快建立并严格落实“三报表两图纸一运输”填报分析研判制度，发现数据异常必须迅速开展现场核查，精准和严厉打击“五假五超三瞒三不”以及其他非法违法生产建设行为。
（五）自然资源管理部门要加大“打非治违”力度。
一是加强煤矿储量动态管理。加强对储量动态监测的监督核查，准确掌握煤矿储量动态变化真实情况，严厉打击中介机构和煤矿弄虚作假。
二是严厉打击超层越界开采行为。要采取有效措施及时发现煤矿超越批准的矿区范围和煤层开采的非法行为，依法严查重处。
（六）地方政府要强化安全监管责任落实。
一是要落实有效监管。州、县人民政府要严格落实国务院安委会关于进一步强化安全生产责任落实、坚决防范遏制重特大事故的十五条措施和《中共贵州省委 贵州省人民政府关于进一步加强安全生产工作坚决遏制重大事故的意见》（黔府函〔2022〕31号）要求，督促各部门完善机构、配齐配强监管人员，切实解决监管力量不够、专业不足的问题。加强对各部门的监督检查和考核，督促各部门及有关人员履职尽责。加大对煤矿的监管执法力度，查大系统、除大隐患、防大事故。同时，要加大对煤矿的帮扶指导力度，促进煤矿安全管理能力水平提升，机械化、智能化程度不断提高。
二是构建“打非治违”工作合力。建立州、县两级煤矿安全生产“打非治违”工作联席会议制度，定期召集安全监管、公安、自然资源、市场监管、税务、电力等部门召开会议，加强信息互通共享，综合研判辖区煤矿安全生产形势，及时解决存在的突出问题，安排部署阶段性“打非治违”重点工作，形成强大合力，持续保持“打非治违”高压态势。
三是督促企业主体责任落实到位。全面排查全州范围内煤矿上级公司股权结构、资金流向、安全管理等情况。对未实质性履行安全管理职能，所属煤矿未真控股、安全管理机构不健全、人员配备不齐、安全生产经费投入不足的煤矿上级公司，责令其限期整改，并将所属煤矿纳入重点监管。对违法违规挂靠、承包、转包、分包的煤矿，依法依规严肃处理。