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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2016年4月25日8时05分，陕西省铜川市耀州区照金矿业有限公司(以下简称“照金煤矿”)发生重大水害事故，造成11人死亡，直接经济损失1838.17万元。

二、事故发生经过

2016年4月24日22时，综采队副队长党小盈主持召开了零点班班前会，指出ZF202工作面8号支架前有淋水、20号支架顶部破碎，要求采煤机割煤时注意跟机拉架，防止架前漏顶漏矸，全力配合，共度难关。跟班副队长谭高峰强调工作面21号支架被压还未拉出，要全员配合，加强支架检修，加快工作面推进速度，尽快通过当前不利的开采条件。会后，副队长谭高峰和班长钟永平带领工人入井。综采队零点班出勤35人，其中跟班副队长1人、班长1人、采煤机司机3人、清煤工6人、支架工4人、超前支护工4人、上隅角维护工2人、转载机司机1人、乳化泵站司机1人、检修工1人、皮带机司机2人、回风顺槽起底工5人、排水工3人、电钳工1人。25日零时左右，当班工人陆续到达ZF202工作面各自工作地点，开始工作。副矿长刘沛为零点班带班矿领导，25日零时左右随工人入井后，先后到达一采区104掘进巷、ZF203备用工作面回顺、二采区轨道下山检查安全工作，约于3点左右来到ZF202工作面。当时工作面正在移架，8至21号支架处压力大，6至8号支架间顶板有淋水，刘沛检查了工作面安全情况后，工作面开始割煤。约7时左右，刘沛去工作面运输机头处查看。4月25日八点班综采队出勤32人，由副队长党小盈和副班长任曾进带领，于7时10分左右陆续入井。7时20分，副班长任曾进与电工潘斌、支架工詹辉顺和安检员冯增林等4人入井，乘坐第一趟人车到达二采区(其余人员事故发生时还未到达工作面)。任曾进去ZF201工作面水仓查看排水情况，安检员冯增林、电工潘斌和支架工詹辉顺进入ZF202工作面准备交接班。8时许，正在工作面10号支架处清煤的工人王志红发现7～9号架架间淋水突然增大，水色发浑，立即跑到工作面刮板运输机机头处报告带班副矿长刘沛，随后撤离工作面。刘沛接报后通过工作面声光信号装置发出“快撤”指令，随即和排水工李军奇从工作面机头向运顺撤出;副班长胡小民、支架工乔琳琳等25人向工作面机尾方向经回顺撤出。在撤离过程中，听到巨大的声响，并伴有强大的气流，看到巷道中雾气弥漫。刘沛到液压泵站向调度室作了汇报，并派当班瓦检员张新荣去运顺查看情况，发现运顺巷道最低点(距运顺口80m)已积满了水。随后，刘沛与刚刚到达的八点班跟班副队长党小盈清点了人数，发现11人未撤出。

三、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质

(一)事故直接原因

受采动影响，ZF202工作面上覆岩层间离层空腔及积水量不断增加，形成了泥沙流体;在工作面出现透水征兆后，继续冒险作业，引发工作面煤壁切顶冒落导通泥沙流体，导致事故发生。

(二)事故间接原因

1.对水害危险认识不足、重视不够。

(1)矿井在2013年7月，2014年12月，2015年8月先后三次发生透水，没有造成人员伤亡，未引起企业管理人员和职工的重视，未进行认真总结分析，未采取有效勘探技术手段，查明煤层上覆岩层含水层的充水性，制定可靠的防治水方案。

(2)该矿《矿井水文地质类型划分报告》指出矿井构造主要为宽缓的向斜，要对构造区富水性和导水性进行探查，同时对上下含水层水力联系探查，以确定矿井主要涌水水源。煤矿并未引起重视，在ZF202工作面回采前，没有进行水文地质探查，对洛河组砂岩含水层水的危害认知不清，未能发现顶板岩层古河床相地质异常区。

(3)现场作业和相关管理人员安全意识差，水害防范意识薄弱，透水征兆辨识能力不强。ZF202工作面从4月20日零点班开始，工作面周期来压，30～70架压力大，37～45架前梁有水，煤帮出水，随后几天，各班虽强调注意安全，加强排水，但仍继续组织生产，并未采取安全有效措施处理隐患。

2.防治水管理不到位。

(1)矿井防治水队伍管理不规范，配备5名探放水工分散在采掘区队;探放水工作由地测科组织实施，采掘区队配合，在施工过程中对钻孔位置、角度、深度无人监督，措施落实不到位。

(2)探放水措施落实不到位，ZF202工作面两顺槽施工的探水钻孔间距、垂深不符合要求。探放水措施流于形式，钻孔施工不规范，2016年以来ZF202工作面推进长度约320米，仅在运输、回风顺槽各施工了两个探水钻孔，倾角为15°和36°、斜长为35和43 m;在工作面频繁出现淋水、压架等现象时，仍未采取有效的探放水措施。

(3)ZF202工作面回采地质说明书未将上覆洛河组砂岩含水层作为主要灾害防范对象,未编制专门的探放水设计，只制定了顶板探放水安全技术措施，且未进行会审，钻孔设计不能探到洛河组砂岩含水层，也未达到回采地质说明书规定的垂深。探放水措施存在漏洞，探水点间距和钻孔倾角、终孔位置设计不合理，每隔100米布置一个探水点，且钻孔倾角为30°、斜长40m，既达不到疏放洛河组砂岩含水层水的目的，也未达到《ZF202回采地质说明书》规定的垂深60米的要求。

3.安全教育培训和应急演练不到位。

应急救援培训针对性不强，管理人员和职工对透水预兆认识不清，自保互保意识不强;未开展水害事故专项应急演练工作，管理人员和职工在透水发生时应急处置能力差，出现透水预兆后，不及时撤人，继续违章冒险作业。

4.地方政府及煤矿安全监管部门监督管理有漏洞。

(1)耀州区煤炭管理局对相关工作人员履职情况监管不力;对照金煤矿安全生产检查不到位，未发现探放水设备缺陷、ZF202工作面防治水漏洞及水害异常情况;监督照金煤矿整改安全隐患、开展应急救援培训和演练工作不力;对照金煤矿复产复工验收工作组织不力、把关不严、检查不规范。

(2)耀州区政府对耀州区煤炭局在煤矿安全生产监管中存在的问题失察，履行安全监管责任督促不到位。

(3)铜川市煤炭工业局对下属事业单位煤炭安全执法大队履职情况监督不力;对耀州区煤炭局履职情况指导不力;对照金煤矿安全生产监管履职不到位、水害隐患整改落实情况监督不到位;对照金煤矿复产复工验收抽查把关不严、检查不全面。

(三)事故性质

经调查认定，本起事故为责任事故。

四、事故防范措施

(一)认真吸取事故教训，提高认识，强化安全生产主体责任。煤矿企业要认真贯彻落实国家关于安全生产的一系列方针、政策，牢固树立科学发展、安全发展的理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针;深刻吸取本次水害事故的教训，严格遵守国家有关法律法规，严格执行《煤矿安全规程》、《煤矿防治水规定》等行业管理规定，认真落实各项安全生产责任制，切实落实主体责任，进一步加大隐患排查治理力度，做到安全生产。

(二)加强矿井水文地质及灾害防治工作。照金煤矿按照《煤矿防治水规定》要求，开展水文地质补充勘探工作，查清煤系地层充水性，查明矿井或采区水文地质情况，调查、收集、核实古河床相特殊构造带及废弃老窑的相关情况;加强与科研院所合作，开展煤层顶板离层水体相关机理研究，掌握工作面顶板压力显现规律和煤层顶板砂岩水形成机理及防治技术，为科学严密防范水害事故提供决策依据;实测上覆岩层“两带”发育高度等技术参数，重新确定矿井水文地质类型;坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原则，建立健全防治水安全责任体系，配备专业技术人员、专用探放水设备、组建专门的探放水作业队伍。采取综合技术手段探明顶部离层空腔水体的赋存及其他灾害情况，在真实全面掌握矿井灾害的情况下，提出科学合理的综合治理方案，并实施到位，确保安全生产。

(三)加强职工安全教育培训，提高水害应急处置能力。强化煤矿防治水安全培训和警示教育，提高职工辨识透水事故征兆水平，增强防范水害事故的能力。在采、掘过程中，发现顶板矿压异常，架间淋水，涌水量增大，水质、水温异常，水色发浑，片帮，漏顶及其他异常现象时，必须立即停止作业，查明原因，采取有效措施处理，严禁冒险作业。

(四)强化煤矿生产安全管理、加大监管力度和深度。各产煤市(县)政府要高度重视煤矿安全生产工作，按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，理顺属地监管职责，夯实基层监管责任。各级职能部门要进一步增强责任感和使命感，认真履行职责，真正做实做细煤矿企业安全生产管理监督工作，高度重视并认真研究分析日常生产过程中出现的新情况、新问题，加大监督检查力度，落实驻矿监管员责任，把隐患消除在萌芽状态，为煤矿安全生产创造条件、提供保障。对隐患排查措施不落实、不执行探放水制度，不具备安全生产条件的煤矿，一律责令其停产整顿，严禁组织生产。