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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2020年12月4日16时40分，重庆市永川区吊水洞煤业有限公司（以下简称吊水洞煤矿）井下发生重大火灾事故，造成23人死亡、1人重伤，直接经济损失2632万元。

二、事故发生和救援情况

2020年12月4日8时左右，胜杰回收公司回撤人员陆续到达吊水洞煤矿井下开展回撤工作。16时40分左右，回撤人员在-85m水泵硐室内违规切割2^#、3^#水泵吸水管时，掉落的高温熔渣引燃了水仓吸水井内沉积的油垢，进而引燃了水仓中留存的岩层渗出油，油垢和岩层渗出油燃烧产生大量有毒有害烟气。16时57分，调度值班员看见监控系统显示矿井总回风巷CO传感器超限报警，CO浓度不断上升，立即向矿长雷德云电话报告。17时17分，吊水洞煤矿调度值班员见监控系统总回风CO传感器显示浓度一直在上升，立即向永川区能源局值班室报告了事故。永川区能源局接到事故报告后，于17时50分起陆续向永川区委区政府以及相关部门报告事故情况。事故共造成24人被困井下。

事故发生后，应急管理部、国家矿山安监局和重庆市立即启动应急响应，全力组织救援工作。应急管理部主要负责同志与现场全程视频连线，国家矿山安监局主要负责同志迅速带领工作组赶赴现场指导抢险救援。重庆市、永川区党委政府主要负责同志立即到达现场，了解事故情况，成立了现场指挥部，迅速开展抢险救援工作。重庆市和应急管理部共调动9支抢险救援队伍，343余人参与救援。重庆市卫生健康部门共调集24辆救护车、100余名医护人员全力做好救治保障和疫情防控工作。

12月4日18时38分起，救护队陆续赶到吊水洞煤矿实施救援。12月5日4时38分，救出1名遇险人员，5日23时01分，井下23名遇难者全部找到并运送出井。整个救援过程方案科学、指挥有力、调度有序、科学专业，救援过程中未发生次生事故。

三、事故直接原因

胜杰回收公司在吊水洞煤矿井下回撤作业时，回撤人员在-85m水泵硐室内违规使用氧气/液化石油气切割2^#、3^#水泵吸水管时，掉落的高温熔渣引燃了水仓吸水井内沉积的油垢，油垢和岩层渗出油燃烧产生大量有毒有害烟气，在火风压作用下蔓延至进风巷，造成人员伤亡。

四、事故防范和整改措施建议

（一）加强煤矿安全生产工作的领导。要认真贯彻落实习近平总书记关于煤矿安全生产重要指示批示精神，牢固树立人民至上、生命至上的安全发展理念，强化地方各级党委和政府对安全生产工作的领导责任。要切实加强安全生产专项整治三年行动的统筹领导和督促指导，切实解决本地区安全生产存在的突出问题。加强安全监管干部队伍建设，完善体制机制和安全监管方式，着力防范化解各类重大安全风险，确保安全生产形势稳定好转。

（二）严格落实企业安全生产主体责任。要强化依法办矿、依法管矿意识，不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。要加强从业人员及外来人员安全生产教育和培训，特种作业人员必须持证上岗。要严格井下动火措施规定，确保在无火灾隐患的条件下实施。

（三）加强岩层渗出油的管理。全面开展安全风险分析研判，对煤矿井下是否存在岩层渗出油的情况开展一次排查，对渗出油的燃点、闪点等物理性质进行检测检验，对其风险进行评估，并采取有效措施进行治理。煤矿井下水沟、水仓等地积存油类物质时，严禁实施动火作业。煤矿监管监察部门发现煤矿存在运送、买卖、使用岩层渗出油的，提请地方督促有关危险化学品监管部门加强监管。

（四）加强煤矿驻矿安监员管理。修改完善煤矿驻矿安监员管理办法，合理确定驻矿安监员的职责，突出主要工作任务，明确工作要求和考核办法；同时，要对驻矿安监员加强监管，对其履职情况进行监督，落实驻矿盯守职责，及时制止并报告煤矿企业蓄意违法违规行为。

（五）明确关闭退出煤矿的管理规范。重庆市有关部门要针对这次事故暴露出的问题和教训，进一步规范对提请关闭煤矿、自愿关闭煤矿实施关闭过程中的决策机制、程序标准、安全要求。煤矿制定的关闭方案和回撤措施必须报经有关部门审批同意后方可实施。要明确关闭回撤期间现场监管责任，加强井下现场监督检查，确保安全关闭退出。

（六）加强煤矿安全生产监管工作。各级煤矿安全监管部门要改进工作作风，提高监管能力，在严格精准执法上下功夫。紧盯矿长（实际控制人）、总工程师等关键少数，推进企业主体责任落实到位。持续推动煤矿落后产能淘汰退出，推进煤矿高质量发展，促进煤矿安全形势稳定好转。