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来源：煤事儿

一、事故概况

2019年4月10日18时50分，四川省华蓥山煤业股份有限公司李子垭煤矿南二井（以下简称李子垭煤矿南二井）3103南采煤工作面发生煤壁垮塌伴随瓦斯大量涌出较大事故，造成3人死亡，直接经济损失329万元。

二、事故发生经过

2019年4月10日12时，采煤队书记唐云军组织中班17人（当班18人，1名乳化泵司机提前入井）召开班前会，安排3103南采煤工作面正常生产作业，会上强调了当班安全注意事项。13时，作业人员乘坐人车入井，采煤队副队长谢正才入井跟班，生产副矿长郑小俊入井带班。

14时许，当班人员到达3103南采煤工作面。14时20分，谢正才对工作环境安全确认并报告调度室后下达割煤指令，割煤机司机何勇（负责下滚筒）、黄德权（负责上滚筒）开始割煤。17时50分，完成一个循环作业（割煤机返回靠上安全出口处）。18时20分，吃班中餐。餐后，割煤机司机何勇、黄德权未经跟班副队长谢正才许可即进入工作面操作割煤机由上向下割第二刀煤，当割煤机运行到第45#支架处时，跟机滞后拉架的杨长学、陈昌明、何成良3人听到煤壁方向突然传出3声“轰隆隆”响声（第一声较大，后两声较小），随后煤尘飞扬。杨长学、陈昌明、何成良3人立即向工作面回风巷方向撤退，边撤边打开自救器戴上，并与在工作面上安全出口附近的谢正才和在回风巷的魏明术、张定树、蒋建春等人先后经3103南回风石门撤离至+405m南底板抽放巷新鲜风流中，清点人员时，发现割煤机司机何勇、黄德权没有出来。

事故发生时，廖清六、卢大华、刘波、雷德旭、杨永彬等人正在工作面运输巷作业。廖清六第一时间组织人员撤退至+290m南运输大巷，发现距工作面下安全出口最近的卢大华没有出来。

事故发生时，3103南采煤工作面人员位置分布如图1所示。

图1　3103南采煤工作面4月10日发生事故时人员位置分布图

10日18时51分，矿安全监测中心值班员荣文彬发现3103南采煤工作面甲烷传感器出现超限报警，工作面上隅角甲烷传感器（T0）显示为4.05%，工作面甲烷传感器（T1）显示为4.05%，回风巷甲烷传感器（T2）显示为34.93%，随即向矿调度室值班员刘学春进行了报告。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

3103南采煤工作面采空区顶板初次来压，导致工作面煤壁突然破坏垮塌，部分垮塌煤炭具有一定的弹射效应，垮塌和弹射煤炭在重力作用下经大倾角机道和人行道下滑，撞击、掩埋附近作业人员，堵塞工作面通道；垮塌煤炭残余瓦斯解吸释放，垮塌空洞周围和采场四周煤体瓦斯涌出，加之垮塌煤炭堵塞进风道使工作面及其进回风道处于微风状态，瓦斯浓度迅速升高，工作面及回风风流瓦斯浓度长时超限，进风风流瓦斯扩散回流。被垮塌煤炭掩埋的人员以及未被全身掩埋的人员窒息死亡。

（二）间接原因

1．顶板管理制度及措施落实不到位。一是3103南采煤工作面矿压监测系统无专人管理，当系统出现频繁报警时，未采取针对性措施。二是违反割煤时滞后采煤机5-10架打开护帮板支护煤壁的规定，事故当班割第二刀煤期间未打开护帮板支护煤壁。三是违反割煤时下安全出口人员必须撤离至下安全出口1#端头支架15m以外的规定，卢大华遇难地点距工作面下安全出口约13m。四是事故当班采煤机司机未得到跟班副队长许可即进入工作面割第二刀煤。

2．瓦斯治理存在缺陷。一是在单一突出煤层开采、不具备保护层开采条件下，3103南采煤工作面采用顺煤层长钻孔预抽煤层瓦斯作为区域防突措施，在平均厚度2.3m、软分层厚度约1m的煤层中施钻，且工作面长度达140m，钻孔施工难度大，加之钻孔未下套管，工作面中部区域瓦斯抽采效果受到影响。二是部分失效钻孔无补救措施，3103南采煤工作面回风巷52号钻孔长度仅25.5m(设计50m），无该处补打钻孔记录；事故抢险救援时发现40号钻孔位置有钻杆掉在钻孔内，但钻孔竣工验收台账中无40号钻孔掉钻杆和补打钻孔记录。三是未严格执行区域验证孔应尽可能布置在软分层中的规定，区域验证孔布孔随意（未明确钻孔在煤层中与顶板或底板的距离）。

3．安全风险辨识、管控不到位。一是煤矿误判3103南采煤工作面顶板初次来压步距。该工作面煤层直接顶厚度14.5m，基本顶厚度15.05m，煤矿实施的水力致裂控制技术措施，只起到直接顶及时放顶的效果，但煤矿误认为基本顶已断裂、初次来压已结束，于4月1日后中止了水力致裂强制放顶措施；结束了初采阶段风险管控措施，未安排矿管理人员定点跟班；4月10日中班带班矿领导未到3103南采煤工作面检查。二是3103南采煤工作面4月5日瓦斯超限报警后，煤矿未引起足够重视，未严格落实顶板和瓦斯灾害防范措施。

4．安全教育培训不到位。一是职工安全意识淡薄，自保互保意识差，工作面作业人员未意识到不及时护帮的危害。二是未按规定对全矿人员进行顶板和瓦斯管理方面的专项安全培训，作业人员不熟悉顶板初次来压预兆，执行防治煤与瓦斯突出措施不严格。

5．广能公司对李子垭煤矿南二井安全生产管理不力。一是对李子垭煤矿南二井未深入考察3103南采煤工作面顶板初次来压步距及未采取针对性措施失察。二是李子垭煤矿南二井3103南采煤工作面4月5日瓦斯超限报警后，未引起足够重视，未严格督促李子垭煤矿南二井及时落实顶板和瓦斯灾害防范措施。三是组织开展安全风险分级管控和隐患排查治理不力，推进煤矿安全专项治理不深入。

（三）事故性质

调查认定，此次事故为生产安全责任事故。

四、事故防范及整改措施建议

（一）李子垭煤矿南二井

1．加强顶板安全技术管理。一是加大工作面顶板来压与煤壁垮塌的关联研究，依据可靠的地质资料，深入考察工作面初次来压垮落步距，制定并严格落实工作面初采期间安全技术措施。二是严格遵守作业规程和安全措施关于割煤流程的规定，每刀煤割煤前都必须经跟班队干安全确认，按规定及时使用护帮板支护煤壁，工作面割煤时下出口人员必须撤到距下出口1#端头支架15m以外，确保人员安全。三是健全《矿压观测制度》，落实采煤工作面矿压超限的管控措施。

2．加强煤矿瓦斯治理工作。一是开展区域和局部突出预测敏感指标及临界值的研究考察，对K1煤层瓦斯压力、瓦斯含量等基本参数进行全面、准确的测定。二是加强与科研院所合作，针对煤层倾角大、含较厚软分层且透气性低的特点，选择先进、适用的瓦斯抽采工艺和方法，确保瓦斯抽采效果。三是依法依规严格进行抽采达标评判和防突措施效果检验。四是健全瓦斯治理有关的管理和考核奖惩制度，完善过程管控和技术档案管理，确保两个“四位一体”综合防突措施全面落实到位。

3．加强安全风险分级管控隐患排查治理工作。一是全方位、全过程对矿井开采工艺、瓦斯治理等方面存在的安全风险进行系统排查梳理，全面辨识生产过程中存在的各类安全风险，科学评定安全风险等级，有效管控安全风险。二是严格落实安全隐患自查、自改、自报制度，完善隐患排查治理体系，按照“五落实”的要求及时整改隐患。

4．扎实开展安全教育培训工作。一是结合煤矿特点，分工种开展职工安全教育培训工作，提高职工“应知应会”能力和安全操作技能。二是开展顶板和瓦斯管理专门培训工作，确保全矿职工熟知顶板来压或煤与瓦斯突出预兆。三是定期开展应急救援演练，增强职工自保互保意识灾害应对能力。

（二）广能公司

1．牢固树立安全生产“红线”意识，正确处理安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系。

2．开展采煤工作面远程操控技术研究，走智能化发展之路。

3．加强煤矿安全生产管理。一是加强对各煤矿采煤工作面顶板初次来压等重点时段、关键环节的检查和指导。二是加大矿井瓦斯治理技术审查和监督检查力度，督促所属煤与瓦斯突出矿井严格落实两个“四位一体”综合防突措施。三是加大对煤矿安全风险管控和隐患排查治理工作的监督检查力度，健全并落实重大风险隐患跟踪督办制度。四是深入推进煤矿安全专项治理工作。