一、事故概况
2020 年 10 月 20 日 10 时 50 分左右，宁夏银星煤业有限公司111204 安装工作面回风巷距巷口 2230m 处发生了一起运输事故， 造成 1 人死亡。直接经济损失 175 万元（不包括事故罚款）。
二、事故发生经过及救援过程
2020年10月20日10时00分左右，张涛随无极绳绞车行驶到2245m无极绳绞车尾轮处，协助运输人员将装有支架顶梁的重车停稳后，将内外两部JSDB-19型双速绞车的钩头挂好，从2230m处道岔倒出两辆30t空平板车，负责无极绳绞车运输人员将无极绳绞车开往梭车机头方向。张涛留在作业地点，准备工作，10时05分左右装有2#过渡支架顶盖的平板车辆（约12t）开始向切眼方向运输，由虎琛林操作 2200m处JSDB-19型双速绞车，任万忠操作切眼上口处JSDB-19型双速绞车对拉。车辆提升至巷道约2530m处虎琛林发现慢速绞车跳闸，任万忠负责操作的绞车与虎琛林操作的绞车为同一路母线。此时，机电队副队长叶华从2200m绞车处经过，发现绞车处于停止状态，并发现该处绞车司机虎琛琳身边还有一个人（不认识）。随即叶华帮助虎琛林对馈电开关及电路进行检查，发现绞车上一级馈电开关跳闸停电，由叶华检查后进行复位送电，送上电后，叶华立即赶往作业地点，途径2230m处时，未发现异常情况。叶华走后不久，虎琛林发信号联系任万忠继续进行运输，绞车第二次跳闸，于是虎琛林进行第二次复位送电，绞车正常运行，车辆运输过切眼上口道岔后，任万忠发信号停车，虎琛林收到信号后停车等待。任万忠带领林楠、石林准备将道岔内的空平板车倒出，发现倒车距离不够，任万忠通过电话联系虎琛林要求把车辆向切眼方向再运输约1米的距离，并发出提车信号继续提升，虎琛林启动绞车继续松绳，在松绳的过程中虎琛琳发现运行的钢丝绳向左侧巷帮偏移，钢丝绳脱出导向轮，此时接到停车信号，绞车停止运行。
10 时45分左右，安全督查组主任王保兴与安检员王居银到达2200m 绞车处，此时绞车正在运行，等待几分钟，待绞车停止后，两人继续前行，10时50分左右两人行至2230m 处，看见张涛趴在靠左侧巷道的水沟内，脖子搭在巷帮斜放的六棱钻杆上（直径22mm，长度为1800mm），头部后仰，伤者头部离地面400mm，额头有血迹，在钻杆上距其头部上方 100mm处有少许血迹，左手朝后，右手、安全帽、防尘口罩均压在腹部下面，两只胶靴均未穿戴，一只在水沟内，一只在人体前部1500mm左右轨道中间。现场六棱钻杆向巷外方向约100mm处有一撬杠斜放在巷帮，长约1000mm。另发现死者附近巷帮约9m范围内电缆挂钩被打断，断裂点距底板高度约1m。王保兴立即报告生产调度中心，并组织现场人员进行了心肺复苏急救，大约 10 分钟后，制作简易支架将伤者送往地面。14时15分送至宁东医院，经诊断张涛死亡。
三、事故原因
（一）直接原因
111204安装工作面回风巷距巷口2200m处绞车钢丝绳弹出，击中张涛，致其死亡，是本次事故的直接原因。
（二）间接原因
1.现场设备设施管理不到位。对111204 安装工作面回风巷2200m处JSDB-19型双速绞车管理不到位，钢丝绳导向轮存在缺陷，槽深浅且没有安装可靠的闭锁装置，不能保证其转动安全、灵活可靠，使钢丝绳易脱落、弹起，是造成此次事故的间接原因之一。
2.现场安全设施缺失，隐患排查整改不到位。111204安装工作面回风巷2200m处JSDB-19型双速绞车摘挂钩点未设置照明设施，未设置警戒绳、警示牌等安全设施。安全管理人员对现场存车道岔处错车不通畅，JSDB-19型双速绞车带病运行，设备设施边运行边整改等隐患未及时消除，是造成此次事故的间接原因之一。
3.技术管理不到位，设施设计把关不严。未结合111204 安装工作面回风巷巷道底板起伏不平的具体情况采取针对性的规范设计，设计中没有考虑钢丝绳从导绳轮上脱落的防护措施，是造成此次事故的间接原因之一。
4.规章措施执行力不强。工作面安装期间，未严格执行《111204工作面回风巷综采设备运输专项安全技术措施》“行车不行人，行人不行车”规定，未安排专人设置警戒，使张涛擅自进入对拉绞车运输区域，是造成此次事故的间接原因之一。
5.安全教育培训工作不到位。对从业人员培训实效性差，对培训效果缺乏有效跟踪监督，作业人员自保、互保意识差，对岗位风险点辨识不足，是造成本次事故的间接原因之一。
6.111204安装工作面专项运输组工人张涛安全意识淡薄、自保意识差、危险源辨识不足，在111204安装工作面回风巷2200m处绞车运行期间，违章进入绞车道内作业，被弹起的钢丝绳击中，是造成此次事故的间接原因之一。
四、事故防范措施和建议
宁夏银星煤业有限公司要紧密结合煤矿安全专项整治三年行动，组织全体干部职工深刻反思，查隐患、找差距、举一反三，深刻汲取“10·20”运输事故教训，采取切实可行的措施堵漏洞、补短板。为防止类似事故的再次发生，应采取如下防范措施：
（一）加强技术管理工作
要切实发挥好煤矿安全生产技术管理机构及安全技术管理人员对现场的技术管理作用，严格落实《煤矿安全规程》和国家行业标准规范，充分发挥科学技术是第一生产力的重要作用，精 心设计、严密组织、科学施工，从源头上消除隐患及问题，严格执行各项安全技术管理规定，防止事故发生。
（二）加强机电运输设备安全管理
全面排查在用的机电运输设备，加强小绞车的使用管理，小绞车安装使用前必须经过技术部门论证，其安装规范、安装位置、硐室尺寸、车场形式、运输方式、钢丝绳的使用及绞车固定装置要符合相关要求，配套的电气设备和其它机械部分要完好可靠，绞车运行期间要严格执行“行车不行人，行人不行车”的规定。
（三）加强安全管理力度
及时排查存在的事故隐患，保证运输作业线路安全畅通，认真组织岗位工巡回检查；在安装运输作业之前组织事故隐患大排查，及时按要求整改，杜绝事故隐患“边运行、边整改”现象。
（四）加大职工安全教育培训力度
要强化安全培训的内部考核和管理，针对新组建的队伍，新的工作环境及任务，要进行针对性安全培训，确保作业人员准确辨识相关安全风险，并严格落实相关风险管理措施。加强对作业规程和操作规程的学习贯彻，加强职工的安全意识，杜绝“三违”现象的发生。
（五）深刻汲取事故教训
针对本次事故要制作警示教育片，按照“四不放过”的原则开展事故教育反思会，认真汲取本次事故教训，持续加强警示教育，深入反思、举一反三，提高煤矿职工的安全意识和事故防范能力，用事故教训推动煤矿安全生产工作。