一、事故概况
2020年11月8日4时21分，中煤登封教学三矿（以下简称教学三矿）西翼轨道运输大巷发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失123.85万元。
二、事故经过
2020年11月7日23时左右，运输队当班班长薛际耀组织召开零点班班前会，运输队8人和综采队12人参加，安排西翼轨道运输大巷斜巷段清煤落道等工作任务（见图 1）。11月8日0时左右，斜巷段15名作业人员到达工作地点，6人在斜巷中上部清煤，4人（含屈新朋）在斜巷下部清煤，4人在15平台卸煤，轨道信号工高海军跟车控制信号。
3时左右，轨道落道到位。运输队队长寇青杰安排开始用无极绳连续牵引车倒推6辆矿车清运煤。4时左右，在第3趟运煤停车时，梭车尾距越位保护约4m。为便于装煤及装煤后重车连接，寇青杰安排从梭车上先后摘下4辆矿车，推至道尾。此时，
与梭车相连的2辆矿车距装煤段停放的4辆矿车还有约4.6m， 薛际耀向寇青杰提出将梭车再向下移动3～5m。随后寇青杰通知清煤人员撤离（见图 2），并安排跟车信号工高海军发出开车信号。梭车开动后，触碰到越位保护时与梭车连接的矿车距下部停放的矿车约1m，高海军看到梭车顶推的2辆矿车即将碰撞下方矿车时，立即扳动急停开关。无极绳连续牵引车司机高建涛听到报警信号，在电机断电跳闸的同时，按下停车按钮，并拉起手刹。
运行的梭车因惯性通过越位保护后继续下行 3.9m①，碰撞轨道尾部停放的 4 辆矿车，造成 4 辆矿车脱轨，其中末端 2 辆冲出轨道尾西 2.4m 侧翻，将撤离到该处的屈新朋挤压至巷道南帮。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
高海军、高建涛启运无极绳连续牵引车，顶推2辆矿车下行，撞到停放在轨道下部的4辆矿车致全部脱轨，其中末端2辆矿车冲出轨道尾西2.4m，侧翻挤压撤离在该处的作业人员屈新朋致死。
（二）间接原因
1.斜巷轨道运输方式不合理。在斜巷不具备布置车场、绕道的条件下，没有选择安全合理运输方式，违规采用梭车顶推矿车方式运输。
2.安全设施及保护装置不齐全、不灵敏。梭车位置显示功能失真，不能准确显示梭车所处位置①；机尾越位保护采用摆杆式， 摆幅大，未能做到即时制动；尾轮上方没有安设机械阻车装置， 不能有效阻止车辆下行。
3.现场管理不到位。寇青杰、薛际耀擅自安排在斜巷内摘挂矿车，在梭车已运行到位的情况下指挥顶推、超挂矿车作业。现场安全确认走过场，行车前未确认现场人员全部撤到安全地点。
4.风险辨识管控和隐患排查治理不到位。越位保护下方13.6m 的轨道内仅能容纳一列车的长度（梭车挂 6 辆矿车总长度13.6m），未预判行车前方安全距离，对梭车制动后因惯性继续下行 3.9m，势必导致矿车脱轨的潜在风险危害认识不足，管控措施不力；作业现场隐患排查流于形式，未及时发现、制止违反安全管理规定的行为，消除生产安全事故隐患。
5.安全教育培训不到位。现场作业人员自主保安和相互保安意识差；运输队未组织临时抽调的综采队清煤落道人员学习贯彻安全技术措施；无极绳连续牵引车司机及轨道信号工对无极绳连 续牵引车运行性能不熟悉、制动距离不掌握。
（三）事故性质
经调查认定，教学三矿“11•8”运输事故是一起责任事故。
四、事故防范和整改措施建议
（一）规范辅助运输管理。科学合理确定运输方式，无极绳连续牵引车运行必须符合《煤矿安全规程》、运输管理制度、岗 位操作规程和运输设备使用说明书等规定。不具备运行条件的不得使用无极绳连续牵引车运输，严禁随意选择运输方式人为形成安全风险和事故隐患。
（二）加强无极绳连续牵引车安全设施、保护装置管理。无极绳连续牵引车必须具备状态指示、行驶位置、越位、张紧力下降、急停等功能，确保保护装置齐全、灵敏可靠，并加强日常检查、维护、保养及试验；机头、机尾必须设置机械限位装置等安 全设施，确保在规定范围内运行。
（三）强化现场管理。认真吸取事故教训，严格落实矿井各级安全隐患排查制度，不留死角，不留盲区；加强安全检查工作， 及时发现和制止违反安全管理规定的行为，杜绝违章指挥、违章作业现象。无极绳连续牵引车运行坚持“行车不行人、行人不行车”，严禁超挂、顶推矿车作业；运行时，确保所有作业人员必须撤离到安全地点。
（四）强化安全风险管控和隐患排查治理。要严格按照《河南省煤矿安全生产风险分级管控与事故隐患排查治理双重预防 体系建设规定》的要求，做实、做细、做好安全风险管控与隐患 排查治理工作，确保安全风险管控与隐患排查治理覆盖到矿井各系统、各环节、各地点、各岗位，并发挥实效。
（五）强化安全培训。要开展经常性的警示教育活动，提高作业人员实际操作技能和自主保安、相互保安意识，确保安全生产；加大对规程、措施的学习贯彻力度，确保规程、措施在现场落实到位。