一、事故概况
2020年4月14日14时40分左右，同煤大唐塔山煤矿有限公司井下2205运输顺槽掘进工作面发生一起顶板垮落事故，造成工作面5名作业人员被困（经全力救援，被困人员全部获救），直接经济损失34.1945万元。
二、事故发生经过
2020年4月14日7时，中煤三十处塔山项目部开拓二队召开班前会，会议由跟班队长梁有全主持，班长朱传海，综掘机司机贾继顶，胶带输送机司机宋二小，支护工董小设、李玉堂、王全群、张全金、沙丙洲、杨香文、田永记、康健，电钳工刘星共13人参加会议。
班前会上，梁有全组织当班作业人员对2205运输顺槽掘进工作面作业规程进行学习，强调综掘机启动、停止以及钻孔支护时的安全注意事项，班前会于7时30分结束。7时40分左右，跟班队长梁有全、班长朱传海等当班13人开始陆续更衣入井。
8时左右，跟班队长梁有全、班长朱传海等当班13人到达2205运输顺槽掘进工作面，开始对上一个班的工程质量（包括锚杆、锚索预紧力、网搭接等）进行接班检查。
8时30分左右，接班检查合格后，当班队组人员开始用综掘机割煤，完成第一个截割循环（截深0.9m）后，将钢带、网铺在综掘机的前探梁上并升起前探梁，随后打孔锚固完成顶帮支护，最后用综掘机平整底板、清理底煤和收尾，接着开始第二个截割循环。
14时20分左右，跟班队长梁有全到工作面查看掘进情况。待第二个截割循环将要结束时，离开工作面准备到物料场安排运输物料，进行第二排支护。
14时40分左右，综掘机司机贾继顶正在操作综掘机进行收尾，班长朱传海坐在旁边照灯，王全群、张全金在综掘机尾部右侧打帮锚杆孔，沙丙洲在机组后清理浮煤，他们突然听到顶板发出断裂声响，王全群、张全金、沙丙洲赶紧往里跑，沙丙洲一转身就看到顶板拽着锚网几乎擦着他的后背冒落下来。随即工作面停电、煤尘飞扬、漆黑一片、风筒无风。
顶板冒落后，被困在里面的朱传海赶紧打开安装在综掘机司机座位旁边的压风供水组合装置上的压风阀门，招呼其他4人到压风管出风口附近，用矿灯轮流照明等待救援。
事故发生时，梁有全正走到左帮探水钻场入口处（距工作面迎头24m），发现顶板掉渣，并沿巷道中线断裂下沉。梁有全边后退边摇动矿灯并大喊“要掉顶了、要掉顶了”，大约退出10m左右，在喊叫的过程中巷道顶板发生大面积冒落。
三、事故直接原因和间接原因
（一）事故直接原因
2205运输顺槽掘进工作面没有按照设计施工，导致支护结构失稳造成顶板冒落，是发生这起事故的直接原因。
（1）实际巷道支护施工中未打设8.3m锚索。
（2）冒落区内探水钻场硐室3组锁口三眼组合锚索共打设了9根4.3m锚索，未打设10.3m、8.3m、6.3m锚索。
（3）巷道支护设计中212#至228#钢带上应打2.5m锚杆66根，实际为2.5m锚杆40根、2.2m锚索26根；应打8.3m、6.3m锚索各18根，现场清理后发现6.3m锚索7根，4.3m锚索17根，2.0m、3.15m、4.1m锚索共计10根，还有2根锚索未垮落。
（二）事故间接原因
1.塔山矿违规外包采掘工程，且日常监管不力。
（1）塔山矿作为生产矿井，违规使用外包队伍，将井下掘进工作面作为独立工程承包给中煤三建三十处塔山项目部施工。
（2）安全生产有关部门未严格按照安全生产责任制履行岗位职责，对井下施工现场监管不到位；2205运输顺槽掘进工作面现场支护材料（锚索长度）使用和锚索钻孔深度检查、验收流于形式。
（3）2205运输顺槽掘进工作面未按规定正确安装顶板离层仪导致监测数据无效，矿压组负责日常下井观测数据的人员仅有6名，人员严重不足，无法按照规定对全矿井的矿压系统和顶板离层仪实现全覆盖观测。
2.中煤三建三十处塔山项目部施工弄虚作假，劳动用工管理混乱。
（1）塔山项目部在施工过程中没有按照作业规程进行采掘作业，现场施工偷工减料，用短锚索代替长锚索，甚至将长锚索剪断进行支护。顶板离层仪未安装到规定位置，致使顶板离层仪监测数据失效；项目部有关监管人员现场监管流于形式，未尽到管理职责。
（2）项目部人员变化大，大量聘用临时工。208名职工中合同制职工49人，临时工159人。与工人签订的劳动用工合同未填写用人单位、无合同期限、没有法人签字。
3.中煤三建三十处日常管理混乱中煤三建三十处同时任命了2名项目部经理丁磊和田春博（中煤三〇干〔2020〕6号），田春博拥有资质但实际不负责任何工作，仅用于对外招标、应付检查；丁磊无相应资质，却安排负责项目部全面工作。
4.同煤集团对塔山矿2205运输顺槽掘进工作面存在的问题失察。
四、对有关责任单位的处理建议
1.同煤大唐塔山煤矿有限公司对事故发生负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款规定，
建议对同煤大唐塔山煤矿有限公司处以罚款人民币50万元，由山西煤矿安全监察局大同煤矿安全监察分局负责落实。
2.对于塔山矿长期存在违规使用外包队伍施工的违法行为，山西煤矿安全监察局大同监察分局按照有关规定立案处理。
3.同煤集团立即清退违规外包队组。
4.针对中煤三建在本起事故暴露出的问题建议移送安徽省国资委依法依规处理。