来源：中国煤炭报
一、事故概况
2019年10月26日10时28分，四川省川南煤业泸州古叙煤电有限公司石屏一矿13619上综采工作面在过断层期间发生一起较大顶板事故，造成6人死亡、1人受伤，直接经济损失721万元。
8月25日，四川省应急管理厅发布的该起事故调查报告显示，该起事故直接原因是：
13619上综采工作面受地质构造、应力叠加、生产组织等因素影响未能正常推进，导致部分液压支架被“压死”。支架上方破碎的砂质泥岩在断层裂隙水长时间的浸泡下发生软化离散，稳定性降低。作业人员在采用扩帮、卧底的方式处理被“压死”支架的过程中，支架上方饱含水分的破碎岩石从顶梁前端迅速溃入工作面，垮漏的水石混合物呈泥石流状态快速流向工作面下方，将作业人员掩埋导致事故发生。
该起事故中，17人被建议处理，其中包括：石屏一矿董事长、党委书记，石屏一矿总工程师，石屏一矿分管生产副矿长，石屏一矿调度室主任等人。
二、事故发生经过
2019年10月26日早班，石屏一矿井下共出勤275人，当班带班矿领导为安全副总工程师吴飞。
发生事故的13619上综采工作面共出勤20人，由安装队副队长徐正元跟班管理现场安全生产，该矿还安排了调度室主任宋以均到该工作面蹲点监督安全工作。
该工作面当班的工作任务是扩刷煤壁、支护顶板及出煤矸工作。徐正元等18人7时10分到达13619上综采工作面，另2名矿工因领取火工品随后入井。
当班的工作分工是，班长唐忠贵带领7人在工作面下段（32#支架以下）作业，张远飞等3人负责在工作面机巷负责开运输设备；另一名班长黄光其带领其余7人在工作面上段（38#支架以上）及回风巷进行顶板加固等作业。
9时12分后，因机巷桥式转载机发生故障，溜子司机张远飞叫班长唐忠贵到机巷处理溜子故障；其余人员仍在工作面继续作业。
约10时10分，工作面上段37#与38#支架顶梁前端出现漏矸（开始时漏矸量不大，且无淋水)，副队长徐正元随即用语音喊话器通知机巷的人员启动刮板输送机运矸，随后带班矿领导吴飞也抵达工作面上段作业现场。
10时28分，37#与38#支架顶上突然出现“轰轰轰”响声，背顶的木料也发出“吱吱”声响。在现场的带班矿领导吴飞迅速指挥作业人员向上撤离，当作业人员撤离到42#支架处时，37#和38#支架顶上大量的水石混合物突然溃入采煤工作面，并往上逆流至39#支架处，同时快速向工作面下方流去，导致正在工作面下段作业的7名作业人员被困。
当徐正元撤离至47#支架时，他用该处的语音喊话器通知下段的人员立即撤离，这时7名作业人员已经被困失联。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
13619上综采工作面受地质构造、应力叠加、生产组织等因素影响未能正常推进，导致部分液压支架被“压死”。支架上方破碎的砂质泥岩在断层裂隙水长时间的浸泡下发生软化离散，稳定性降低。作业人员在采用扩帮、卧底的方式处理被“压死”支架的过程中，支架上方饱含水分的破碎岩石从顶梁前端迅速溃入工作面，垮漏的水石混合物呈泥石流状态快速流向工作面下方，将作业人员掩埋导致事故发生。
（二）事故间接原因
一是事故风险识别管控和现场隐患处置工作不力。13619上综采工作面受3条断层的影响，其顶板出现了较为严重的破坏。特别是受两条正断层（F3619g2和F3619g3）切割形成地垒构造的影响，加之被淋水长时间的浸泡，顶板围岩强度极低，稳定性极差。此外该工作面下段位于其下方的13624工作面采空区形成的集中应力区内，导致工作面压力显现较大。该工作面从9月初开始反复处理被“压死”支架，长达53天时间未能正常推进，导致顶板岩石越来越破碎。矿井管理人员对上述这些安全风险可能带来的安全威胁认识不足，未能采取相应的有效措施来避免事故发生。
二是生产组织不合理，工作面上、下段对接存在缺陷。发生事故的13619上综采工作面《回采作业规程》明确要求该面需配备52作业人员，但在该面组织生产的安装队实际在册人员仅42人，无法按计划组织正规循环作业。13619上综采工作面上、下段对接的准备工作不充分，特别是在抬高机巷联络巷与工作面煤壁的夹角超过6度的情况下，未提前调整该巷道方位，导致工作面上下两段刮板运输机对接后不能正常运转，严重影响了工作面的正常推进。
三是安全生产投入不足。该矿2019年1－9月生产原煤40.07万吨（仅为核定生产能力的1/3），较去年同期下降22.7%，经营收入及安全费用提取总额减少。矿井采掘接替紧张，事故工作面遇复杂断层但无接替工作面。事故工作面安装使用的ZY2800/09/21掩护式液压支架使用年限已超过7年，设备老化严重。
四是安全教育不力，培训无针对性。该矿对职工的培训方式单一，未分岗位、分工种开展有针对性的安全培训。特别是从掘进队先后抽调30人到采煤一队重新组建了安装队，安装队组建后未开展转岗安全培训教育。矿井普遍存在以会代训现象，职工接受安全教育的效果差，致使作业人员整体的安全意识和技能水平不高，对现场的作业环境和灾害情况认识不够，应对和处置灾变的能力不足。
五是煤矿上级公司的投入保障、人才储备、安全监管不到位。古叙煤田公司债务负担重、经营状况差，安全投入保障不力，职工收入较低，生产作业人员、安全管理人员和工程技术人员流失严重。现有的部分管理人员和工程技术人员经验不足，隐患排查、专项整治、技术审查等安全管理工作难以有效落实到位。
六是出资人安全监管职责履行不到位。古叙煤田公司上有四川煤气化公司、泸天化（集团）有限责任公司、泸州市工投集团、泸州市国有资本运营管理公司、泸州市国资委等多个层级。管理层级多、管理关系复杂，导致安全生产责任不清，出资人安全监管职责履行不到位。