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来源：煤炭安全网

2014年贵州省六盘水市盘县松河乡松林煤矿“11·27”重大瓦斯爆炸事故。

一、基本情况：

2014年11月27日3时52分，贵州省六盘水市盘县松林煤矿发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成11人死亡、8人受伤，直接经济损失3003.2万元。

二、原因分析：

（一）直接原因：

因井下监控分站电源漏电造成1705工作面区域停电，1705工作面改造巷停风、瓦斯积聚；恢复送电时，采取“一风吹”的方式将1705工作面改造巷内积聚的高浓度瓦断压出；误启动1705改造巷开口4米位置闲置的风机，变形叶片运转产生火花，造成瓦断爆作。

（二）间接原因：

1.局部通风、机电管理混乱。一是1705工作面改造巷局部通风机未用“三专两闭”供电，未实现双风机双电源，1705采面区域停电后，造成1705工作面改造巷局部通风机停电，瓦斯超限后不能实现断电闭锁。二是事故当班，1705工作面区域停电，未按规定将作业人员撤至安全区域。三是1705工作面改造巷掘进工作面与1705工作面违反规定同时作业，未实现专用回风。四是停送电制度不落实，在未检查送电区域瓦斯的情况下，井下人员随意送电。

2.安全监测监控系统弄虚作假。故意将1705工作面改造巷等隐蔽面的甲烷传感器数据不上传；且1705采面回风流的T1甲烷传感器用塑料袋包住，导致安全监测监控系统不能反映真实情况。

3.随意越界、多面非法组织生产。一是多面组织生产，事故发生前，井下实际布置有4个采面和3个掘进工作面，其中，1705面、1202采面下段及3个掘进工作面均处于矿界之外。二是非法生产行为，煤矿开采部分采、掘工作面不上图、不提供生产管理记录，有关部门检查时，采用密闭、不上图等办法逃避监管。三是图纸造假、图实严重不符，掩盖其越界非法生产行为。

4.安全理念制度不落实。一是矿级领导带班下井制度不执行，煤矿企业负责人和生产经营管理人员未按规定轮流带班下井。二是事故报告制度不落实，事故发生后，未按有关规定要求及时、如实报告事故。

5.安全管理机构不健全。该矿上级公司——贵州吉龙投资有限公司虽设置了相应的职能部门，但没有配备足够的管理人员，只配一名部长，不具备对下属8处煤矿实施监管的能力，也没有发挥出应有的监管作用。且事故报告、救援不及时，事故发生后，矿领导带队下井查看现场，迟滞近两个小时才向当地政府报告。

三、防范措施：

（一）六盘水市要开展为期一年的煤矿安全教育实践活动。一是认真查找近年以来全市发生事故的安全监管和隐患排查治理存在的突出问题；二是各级领导干部要认真查摆红线意识、树立不牢、不正确处理安全与生产关系的问题；三是针对典型突出问题，制定整改措施。

（二）认真开展回头看，坚决纠错补漏，促进安全水平提升。通过煤矿安全教育实践活动彻扭转事故多发频发局面，实现杜绝瓦斯爆炸事故、大幅减少煤与瓦斯突出事故、坚决遇制重大事故。

（三）认真吸取松林煤矿“11·27”事故教训。一是在全市范围内开展警示教育活动，对松林煤矿事故涉及犯罪的事故责任人要公开宣判，提高事故警示效果，增强矿长等主要负责人、安全生产管理人员及广大职工的安全意识；二是杜绝超层越界、多头多面及图实不符组织生产；三是真正做到瓦斯超限、停电等立即撤人；四是切实加强局部通风和机电管理，局部通风机供电要实现"三专两闭锁”和“双风机、双电源”；五是加强矿井安全监测监控系统的管理，保证井下瓦斯实现在线监控，断电可靠、闭锁灵敏。

（四）吉龙公司和所属矿井要全面进行整改。一是督促吉龙公司建立健全安全生产管理机构、配齐安全生产管理和技术人员、健全完善安全生产制度体系，切实加强下属煤矿安全监查和安全技木管理，整改结束报六盘水市能源局组织验收；二是所属煤矿要停产（建）进行隐患自查自改，编制整改方案，经煤矿所在地县级国土资源、安监、行业管理部门批复同意后进行整改；整改结束，报调六盘水市人民府组织验收合格后，方能恢复生产和建设。

（五）深入开展打击超层越界非法、违法生产专项行动。一是六盘水市国土资源部门要立即对辖区内的煤矿是否存在超层越界进行全面清查，特别是对贵州丰顺矿山安全生产技术峇询服务有限公司所服务的矿井要全部重新测量，严防超层越界。