咨询电话

2017 年 8 月 26 日 16 时 38 分左右，山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司王台铺矿（以下简称王台铺矿）主斜井内（主斜井与 620 水平大巷联络巷交叉口下方 103.8 米和 137.6 米处）发生一起较大窒息事故，共造成 4 人死亡，事故直接经济损失379.1514 万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2017年 8 月 27 日，山西煤矿安全监察局晋城监察分局会同晋城市监察委员会、公安局、总工会等相关部门组成事故联合调查组，并聘请专家参与，对该起事故展开调查。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施。现将事故的调查情况报告如下：

一、事故单位概况

（一）山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司概况

山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司（以下简称晋煤集团）是2000 年 8 月 28 日在原晋城矿务局基础上组建的国有公1司，位于山西省晋城市城区北石店镇，为山西省省属重点企业，营业执照注册号为“911400001112003634”，有效期自1958 年12 月 31 日至长期；安全生产许可证证号为：（晋）MK 安许证字〔2016〕GQ005Y2B1，有效期自 2016 年 10 月 14 日至 2019 年 10 月 13 日。晋煤集团领导层设有董事长（党委书记）、总经理、副总经理、副书记等，下设生产处、机电处、通风处、安监局、 调度室、资环局、基建局等处室（局）39 个。截至 2016 年底，晋煤集团省内在岗员工 83000 余人。下有王台铺矿、寺河矿、寺河矿二号井、凤凰山矿、成庄矿、赵庄矿、赵庄二号井、沁秀公司岳城矿、长平煤业公司、赵庄煤业公司等 79 个子（分）公司。2016 年该集团公司共生产原煤 6115 万吨。

（二）王台铺矿基本情况

1.矿井概况

王台铺矿位于山西省晋城市城区北石店镇王台铺村，为国有重点矿井。井田面积 33.7032km²，批准开采 3#、9#、15#煤，始建于 1958 年 8 月，1964 年 8 月投产，1982 年进行了矿井改扩建，2008 年山西省煤炭工业厅以晋煤行发2008﹞510 号文件同意王台铺矿延深开采 15#煤层，2009 年先后通过山西煤矿安全监察局、山西省煤炭工业厅的安全设施竣工验收和项目验收，核定生产能力 260 万吨/年。矿井水文地质类型为复杂型，煤层均为不易自燃煤层，煤尘无爆炸性，为低瓦斯矿井。

根据国家煤炭行业化解过剩产能政策和《山西省人民政府办公厅关于分解下达 2017 年煤炭产业化解过剩产能目标任务的通知》（晋政办函﹝2017﹞52 号），王台铺矿被列为 2017 年度关闭退出矿井。根据计划安排，2017 年 1 月 14 日王台铺矿停止井下采掘活动，计划于 8 月底完成井下及井筒设备材料回收，9 月底完成井筒封闭工作，11 月底通过省市关井验收。事故发生前，该矿仅剩 620 水平大巷、695 水平大巷、二盘区部分巷道以及主斜井底、行人斜井、副斜井等区域的部分设备未回收完。目前，除了通讯联络系统外，矿井的监测监控、人员定位、压风自救、供水施救、紧急避险等系统已经全部回收完毕。

2.证件情况

王台铺矿为证件齐全有效的合法矿井，其中采矿许可证由中华人民共和国国土资源部颁发，证号为“1000000140099”，有效期自 2001 年 7 月至 2031 年 7 月；安全生产许可证由山西煤 矿 安 全 监 察 局 颁 发 ， 证 号 为 “ ( 晋 )MK 安 许 证 字[2017]GA006Y3B1”，有效期自 2017 年 2 月 20 日至 2017 年 12月 31 日；营业执照由山西省工商行政管理局颁发，证号为“140000100101897”，有效期自 2013 年 6 月 20 日至 2019 年 6月 13 日。

3. 安全管理机构设置情况

该矿领导层现有矿长、书记、生产副矿长兼机电副矿长、安全副矿长兼总工程师、洗选副矿长、后勤副矿长、经营副矿长、副书记兼工会主席、纪检组长、通风副总、防治水副总、机电副总、采掘副总、洗选副总、安全矿长助理、后勤矿长助理、矿长助理等，下设有调度室、生产科、安检科、机电科、地测科、通风区、综掘一队、综掘准备队、运输队、机电一队等科队。

4.矿井主要生产系统概况

（1）开拓系统

矿井采用混合开拓方式，共计 6 个井筒，其中 4 个斜井、2个立井。在工业广场布置主斜井、副斜井和行人斜井，主斜井斜长820m，倾角 16°，井筒内安装有一部皮带机（已回收），现仅做进风井；副斜井斜285m（通到 695 水平大巷），倾角20°，井筒内铺设双轨，担负矿井辅助提升任务兼做进风井；行人斜井斜长 634m（通到 620 水平），倾角 16°，井筒内安装一部架空乘人装置，担负矿井行人兼做进风井。在排矸井工业广场布置有 1 个排矸斜井，井筒斜长 526m（通到 15 号煤），倾角 23°，井筒内铺设单轨，担负矿井排矸任务兼做进风井，该井筒已于 2017 年 5 月封闭。

矿井 3#、9#煤层回采结束已封闭，15#煤层共划分为五个盘区，一、三、五盘区回收工作已结束并封闭，四盘区不具备开采条件未开拓，二盘区尚剩余部分排水、运输、供电等系统设备设施等待回收。

（2）通风系统

王台铺矿通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式。在 1#风井场地布置两个回风立井并联在一起共用一套主要通风机，1#回风立井直径 3.5m，垂深 163m，辅助回风立井直径 5m，垂深 163m，安装 2 台 2K56—No30 型轴流式通风机，一用一备，担负矿井回风任务兼做安全出口。为了调节井下风量，2017 年7 月将主要通风机叶片角度由 25°调整为 20°；为了安装直排井排水管路，2017 年 8 月 21 日打开辅助回风立井防爆盖，并在风硐内设置了调风设施。

（3）供电系统

王台铺矿双回路供电电源分别引自晋煤集团老区 110kV 区域变电站不同母线段 308 号开关和 311 号开关，分列运行，供电电压等级为 35kV，负荷保证率为 100%。35kV 变电所是矿井供电中心，设两台 16000kVA 主变压器，担负工业广场、主扇风机、井下生产、井上生活区等用电负荷。

（4）提升运输系统

主斜井安设一部胶带输送机，事故发生前已回收，井下各盘区皮带、刮板输送机、煤仓等设备设施也已回收。副斜井采用双滚筒缠绕式提升机，担负矿井辅助提升任务。

回收的设备材料由井下回收现场经盘区无极绳或调度绞车运至 15#煤 644 车场，经 620 暗斜井、副斜井提升至地面存放点。辅助运输采用调度绞车、无极绳绞车两种牵引方式。

（5）排水系统

矿井井下共有三个泵房，分别为+695 水平泵房，+620 水平1#泵房、2#泵房。+695 水平主、副水仓容积分别为 1200m³、700m³，+620 水平主、副水仓容积分别为 1600m³、1200m³。矿井两个水平最大排水能力为 2252.5m³/h，系统能够满足排水要求。根据水文地质条件复杂型矿井要求，2010 年，在矿井最低处（主斜井底部）设置了两台QSK450-260-200-250 型大功率应急电潜泵，通过两趟 DN311 直排管排水至地面排水沟，经测试排水能力为400m³/h。8 月 26 日早班，王台铺矿综掘一队对主斜井底应急水仓处的 3 台水泵（其中 2 台应急排水泵，1 台 37KW 泥浆泵）进行了回收。

目前，王台铺矿 15#煤一盘区涌水量约为 260m³/h 左右，自流进入 620 水仓；二盘区涌水量约为 50m³/h，通过排水系统排至 644 探巷泄水孔自流到 620 水仓；三盘区涌水和高都煤业关闭后新增涌水约140m³/h，通过二盘区采空区流入644探巷200m³水仓，再经 644 探巷泄水孔自流到 620 水仓；五盘区涌水量约为 50m³/h，通过 5102 巷流入 644 探巷 200m³水仓，再经 644 探巷泄水孔自流到 620 水仓。3#煤、9#煤涌水量约为 250m³/h 左右，自流进入 695 水仓。为了保证矿井关闭后，矿井涌水不涌入相邻的凤凰山矿井田，晋煤集团决定王台铺矿关闭后，利用辅助回风立井安装一套直排系统排除井下涌水。

5.劳动组织

矿井设备回收工作实行“二八制”作业（夜班不作业）。2017年 8 月 26 日回收作业区域事故当班入井人数共 21 人，其中综掘一队 19 人（包括跟班队长和次日值班干部魏月富），瓦检员、安监员各 1 人。当班主要任务是回收行人斜井到主斜井井底应急水泵电缆。

（三）事故地点及相邻区域的基本概况

1.事故地点相邻区域情况

事故发生在主斜井井筒内。主斜井西侧上部为 620 水平大巷卸载绕道（以下简称卸载绕道），与主斜井投影面平行，水平间距 10.8m。主斜井西侧 30 米为行人斜井，与主斜井平行，延伸至 620 水平大巷，两斜井在 620 水平通过联络巷联通。

2.事故地点基本情况

事故发生在主斜井井筒内，主斜井与 620 水平大巷联络巷交叉口（以下简称交叉口）下方 103.8 米和 137.6 米处。交叉

口至主斜井井底水面处，长度约 154 米,该处巷道为半圆拱，砌碹支护，断面积 9.8m²，巷道左侧有行人台阶，中部铺有 22kg/m轨道,巷道左侧上方有 8 根 DN200mm 钢管与卸载绕道连通用于通风,主斜井与卸载绕道之间设有两个煤仓。

二、事故发生前企业安全管理及政府监管情况

（一）王台铺矿领导下井带班情况

经查，2017 年 6-8 月份王台铺矿领导带班记录，未发现空班现象。2017 年 8 月 26 日，王台铺矿中午班井下带班矿领导为分管洗煤副矿长李晓华。李晓华 11 时 50 分由行人斜井入井，18 时 06 分升井，带班期间分别到 695 水平人车场、695 水平大巷、620 水平暗斜井、620 水平大巷、620 水平主水泵房进行巡查，共发现一般隐患 3 条，没有发现重大安全生产隐患。

(二)王台铺矿有关部门监督检查情况

经查，2017 年 6 月份以来，王台铺矿共组织业务科室进行了 9 次安全大检查，共查出一般性隐患 142 条，无重大隐患。

所查问题都已全部整改，以上检查符合有关次数规定要求。

(三)晋煤集团有关部门的监督检查情况

根据晋煤集团《2017 年安监局煤矿监察计划》，晋煤集团对直属矿井监察频次为每月监察 1 次。经查，2017 年 6 月、7 月、8 月安监局对王台铺矿进行了 3 次安全监察，共下达“晋城煤业集团安全质量检查三定表”3 份，查出安全隐患共计 13 条。以上检查符合有关次数规定要求。

2017 年 6 月至 8 月份，晋煤集团通风处检查人员按照通风处每月对本部大矿低瓦斯矿井至少检查 1 次的规定，对王台铺矿“一通三防”检查共 4 次，其中 6 月份检查 1 次，7 月份检查2 次，8 月份检查 1 次，共查出隐患 11 条，没有发现重大安全生产隐患。以上检查符合有关次数规定要求。

（四）晋煤集团煤矿安全监管五人小组的监督检查情况

根据《晋煤集团煤矿安全监管五人小组工作实施办法》（晋煤集安管字〔2016〕68 号）文件要求及晋煤集团煤矿安全监管五人小组管理办公室安排，王台铺矿包保责任小组为晋煤集团煤矿安全监管五人小组第二组。第二组按照文件要求，每周对所包矿井王台铺矿监督检查一次，检查方式为巡回检查、突击检查等。经查，6 月份检查 4 次，检查隐患 36 条（机电 10 条、运输 11 条、通风 6 条、管理 9 条），均下达现场检查三定表；7月份检查 5 次，检查隐患 37 条（机电 10 条、运输 13 条、通风2 条、管理 12 条），均下达现场检查三定表；8 月份检查 4 次，检查隐患 23 条（机电 11 条、运输 5 条、通风 2 条、防治水 1条、管理 4 条），均下达现场检查三定表。以上检查符合有关次数规定要求。

三、事故发生经过及救援情况

（一）事故经过

2017 年 8 月 26 日 7 时，综掘一队早班 15 人在队接班室召开班前会，由 25 日的队值班干部牛海法主持召开，班长段志鹏安排当班工作任务，主要是回收主斜井井底水仓 3 台水泵。当班工人拆卸完 3 台水泵并运输到 620 水平大巷后，于 11 时 30分升井。

15 时，综掘一队下午班 18 人在队接班室召开班前会，由当日值班干部樊晋军主持召开，安排当班工作任务是回收行人斜井和主斜井底直排泵电缆，并强调了安全注意事项。随后跟班干部魏荣军、张培文带领当班人员入井作业。副队长魏荣军、张培文、班长成小会、安检员吉大春、电工刘晋峰在仪器发放窗口领取便携式瓦检仪和便携式甲烷氧气两用仪时，因当班仪器发放工崔先梅脱岗，他们等了十余分钟未领取到仪器，就直接入井作业。

根据综掘一队不成文规定，队里值班干部须在前一天下井了解井下现场情况，27 日值班干部为副队长魏月富，其于 26 日午班入井，入井时未向队值班室汇报，井下记工房登记其入井时间为 15 时 30 分。

16 时许，成小会班组在井下行人斜井记工房开展“零事故”教育活动后，机电副队长张培文带领电工刘晋峰到记工房上方拆卸电缆接头。成小会安排田三军、马超、朱长青在行人斜井摘挂钩上的电缆，赵江林、郭珍富到主斜井配合副队长魏荣军排除绞车隐患、做绳头，张建兵、刘云峰和张德红到 695 水平巡查管路、看护电缆，其他人员在行人斜井拖电缆。魏荣军、赵江林、郭珍富到达主斜井横川口绞车处，魏荣军让赵江林操作绞车，他和郭珍富往主斜井底部方向拖钢丝绳。魏荣军、郭珍富拖着钢丝绳往主斜井底走了约 40-50 米时，突然发现主斜井底有一盏矿灯光线不动，怀疑是一个人。魏荣军先是喊了几声，无应答，随后用小石块朝灯光处扔了过去，仍无反应，魏荣军与郭珍富就往上返。返回过程中，魏荣军边走边喊赵江林，让他赶快打电话向队值班室和矿调度室汇报并告诉成小会。

赵江林先跑到 620 水平变电所找电话，敲门无应答，就赶紧往行人斜井记工房跑，边跑边喊成小会的名字。在行人斜井记工房下方约 100 米处遇到成小会，便告诉他：魏队长说主斜井下方有一盏灯不动，怀疑是个人晕倒了，不知道是不是咱队的人，他叫我去打电话汇报。说完就往记工房跑去。成小会赶紧叫上本班工人往主斜井赶去，走到距 620 水平主水泵房上方30 多米的地方遇到了魏荣军，魏荣军把主斜井底的情况告诉了成小会后，就跑向记工房打电话汇报。在记工房，赵江林和魏荣军分别向矿调度室和队值班室作了汇报。

成小会带领马超、田三军、朱长青、程继征、牛志东等人走到 620 水平主水泵房附近遇到了郭珍富，问他晕倒的人在哪并让他带路，但郭珍富未跟着走。成小会他们走到主斜井横川口后未停留就直接往井底走去（未佩戴自救器）。马超走在最前面，田三军、朱长青、成小会、程继征、牛志东跟着往下走。约走了 100 米，马超突然晕倒了，其他人见状赶紧往上返。

在返回横川口的过程中，成小会遇到了张培文，张培文得知马超晕倒后，他们一起返回到横川口，张培文用电话向队值班干部樊晋军进行汇报。成小会组织韩杰、李晓建、田三军、朱长青、谭军芳、程继征、牛志东等人佩戴好自救器，向主斜井底马超晕倒的地方走去。到达马超晕倒的地方后，韩杰、李晓建、成小会、田三军、朱长青抬起马超往上刚走了二、三米，田三军、朱长青几乎同时晕倒了，其他人员见状就赶紧往上返，成小会鼻夹掉落，打了个趔趄，迅速用手捏住鼻子，于最后一个返回到横川口。

（二）事故救援情况

16 时 50 分，晋煤集团救护消防中心调度室接王台铺矿报警电话，称当班工人发现主斜井底有 1 人晕倒。16 时 53 分，直属中队值班指挥员杨健、朱文忠带领 8 名救护队员赶赴事故矿井；17 时 10 分，救护队到达王台铺矿；17 时 30 分，救护队员佩戴救援装备入井。17 时 41 分，救护队员到达主斜井底横川口向下约 103 米处时，发现 3 名遇险人员，并发现下方约 40 米处有灯光。救护队员立即对遇险人员展开营救，利用救援担架先后将 2名遇险人员（田三军、朱长青）抬运至横川口附近，移交给王台铺矿救援人员，由矿方人员运送至地面，移交给医护人员。在抬运第 3 名遇险人员（马超）时，在横川口向下约 30 米处与秦双江、朱文忠带领的第二批救护队员（共 10 人）会合。18 时04 分，第二批救护队员到达横川口下方约 137 米处，发现第 4 名遇险人员（魏月富），立即展开营救。18 时 20 分，救护队员将第 4 名遇险人员抬运至横川口附近，移交给王台铺矿人员，由矿方人员运送至地面，移交给医护人员。

18 时 48 分，4 名遇险人员全部被抢救上井并先后送往晋煤集团总医院进行抢救，经抢救无效 4 名遇险人员均死亡。

18 时 50 分，救护队员在确认巷道无其他遇险人员后，撤离现场。

四、事故上报情况

2017 年 8 月 26 日 16 时 38 分，王台铺矿调度室李东亮接到综掘一队副队长魏荣军汇报:称主斜井底疑似有 1 人晕倒，现场情况不明，他本人有胸闷现象。挂电话后李东亮立即向调度室值班干部侯志强、当日矿值班长王家学、副值班长狄鹏进行汇报，王家学要求立即向晋煤集团救护消防中心求救。16 时 46 分，李东亮通知安检科樊占胜立即向晋煤集团救护消防中心提出求救需求。16 时 54 分，安监工吉大春向调度台李东亮汇报：有三（马超、田三军、朱长青）去救人过程中晕倒，现场没有氧气，李东亮命令吉大春站好岗，严禁任何人员再行进入。

17 时 10 分，晋煤集团调度指挥中心王晋峰接到救护中心张永红汇报：王台铺矿井下有人窒息，已出警一个小分队前去救援，具体原因不明。17 时 15 分，王晋峰打电话向王台铺矿调度室落实具体情况，矿调度员郭伟汇报说主斜井底有人晕倒，其它情况不明。17 时 20 分，王晋峰先后向调度室主任、集团值班领导、总经理王茂盛、专职党委副书记张虎龙等人汇报情况。

19 时 12 分，晋煤集团将事故简要情况陆续向山西煤矿安全监察局晋城监察分局、省安全生产监督管理局、省国资委、省煤炭厅等上级部门进行了汇报。

王台铺矿未严格按照国务院 493 号令《生产安全事故报告和调查处理条例》中的有关规定及时上报事故情况，此次事故属迟报事故。

五、事故现场勘查及技术分析

（一）井下事故现场勘查

2017 年 8 月 30 日 8 时 50 分至 12 时 30 分，技术组、专家组对井下事故现场进行了详细勘察。

1、井下事故现场勘察路线

行人斜井→620m 水平水泵房→行人斜井与主斜井联络巷→主斜井井底→卸煤绕道→620m 水平大巷

2、事故现场勘察情况

1）行人斜井内安装有 2 台局部通风机（局部通风机距行人斜井井口约 326m，型号：FDB-2×11kW，一用一备），局部通风机Φ800mm 风筒经行人斜井、行人斜井机尾（挡墙）、主斜井与620m 水平大巷联络巷、交叉口，接至距离主斜井井底应急水仓水面约 7 m 处。

2）交叉口往上的主斜井内 13m 处右侧安装有 1 台 JD-25 型小绞车；交叉口往上 17m 处主斜井内安设有一道网状栅栏。

3）交叉口下方约 4m 处安设有栅栏门。该段巷道为半圆拱巷道，巷道宽 3.7 m，总高 3.5m，断面积 9.8m²。

4）交叉口往下主斜井巷道左侧上方发现 7 个 DN200mm 钢管与卸煤绕道连通，这 7 个钢管主要为交叉口以下主斜井巷道通风，现场未发现第 8 个通风口。经现场测量，这 7 个通风口自上而下距离交叉口分别为：1#通风口（下）距离交叉口 17.5m，2#通风口（下）距离 1#通风口（下）19.3m，3#通风口（下）距离 2#通风口（下）22.7m，4#通风口（下）距离 3#通风口（下）21.7m，5#通风口（下）距离 4#通风口（下）20.6m，6#通风口（下）距离 5#通风口（下）22.2m，7#通风口（下）距离 6#通风口（下）21.2m，1#～7#通风口（下）相对位置如图 3-5～3-11所示。经现场测试，这 7 个通风口均有风感，风流方向为从通风口下部向上部流动。6#、7#通风口（下）附近发现第 1、2 个煤仓口（下），其中第 1 个煤仓口（下）在 6#通风口（下）上方约 3.8m 位置；第 2 个煤仓口（下）在 7#通风口（下）上方约4.2m 位置；两个煤仓下口均为封闭状态，但仓口右侧均有约0.01m 宽的缝隙。

5）交叉口处发现 1 部矿用电话、1 个自救器外壳，在井底2#通风口（下）下方 1m 处发现自救器、3#通风口（下）下方 2m、3m 处分别发现自救器外壳，在 6#通风口（下）正下方发现 1 顶安全帽。

6）根据救护队救援时做的标记，5#通风口（下）下方 2-3m处为 3 名遇难者（朱长青、马超、田三军）遇难处，此处距离交叉口 103.8m；6#通风口（下）下方 13.6m 处为 1 名遇难者（魏月富）遇难处，此处距离交叉口 137.6m。

7）在主斜井底水仓右侧下方发现 2 台直排井潜水泵安装位置（泵体于 8 月 26 日上午拆除）及裸露的 2 根 DN200mm 排水钢管，排水管管口呈敞开状态。

8）根据 8 月 26 日晋煤集团救护消防中心救援时在水仓水位处做的标记，目测水仓水位上升高度约 0.5m，井底水仓水面上升速度较缓慢。观测交叉口以下巷道全部为半圆拱砌碹巷道，巷道壁完整，未见穿过采空区或被破坏迹象。

9）在卸煤绕道发现 8 个通风口，分别为 1#通风口（上）、2#通风口（上）、3#通风口（上）、4#通风口（上）、5#通风口（上）、6#通风口（上）、7#通风口（上）、8#通风口（上），其中 6#通风口（上）位于巷道左手下侧，其余 7 个通风口位于巷道右手下侧，这 8 个通风口距离交叉口从左到右水平距离分别为：1#通风口（上）距离交叉口 21.1m，2#通风口（上）距离 1#通风口（上）18.6m，3#通风口（上）距离 2#通风口（上）21.2m，4#通风口（上）距离 3#通风口（上）20.1m，5#通风口（上）距离4#通风口（上）20.9m，6#通风口（上）距离 5#通风口（上）23.4m，7#通风口（上）距离 6#通风口（上）19.7m，8#通风口（上）距离 7#通风口（上）23.6m，1#～8#通风口（上）。

经现场测试，前 7 个通风口均有风感，风流方向由通风口下部向上部流动，第 8 个通风口内无风。现场对 8 个通风口内风量测试，结果如表 3-1 所示。距离 5#通风口（上）19.5m 处为第 1 个煤仓口（上），该煤仓口位于卸煤绕道左侧；距离 6#通风口（上）16.5m 处为第 2 个煤仓口（上），该煤仓口位于卸煤绕道右侧。

10）为核查拆除主斜井底水仓直排泵泵体后，敞开的直排泵排水管内是否有气体涌出，8 月 30 日 20 时至 23 时 30 分，技术组、专家组在晋煤集团消防救护中心人员的陪同下，再次到主斜井底水仓处对 2 台直排泵排水管道是否有气体涌出及气体成分进行了现场测试，测试顺序为：先使用多参数便携仪对 2根排水管（主斜井底右侧下方偏上位置排水管编号为 1#排水管，

主斜井底右侧下方偏下位置排水管编号为 2#排水管）管口处 O2、CO、H2S 浓度进行测试，各测点浓度测试结果如图 3-32～3-34所示；然后使用长度约 1.4m 探杆绑上橡胶软管，对 2 根排水管内 1.4m 深处 CH4 浓度进行测试，测试结果如图 3-35 所示；用塑料袋封堵直排管孔口，观测塑料袋充气情况，如图 3-36 所示；用塑料软管一端插入 1#排水管管口充气塑料袋内，一端插入水中，观测有气泡产生，结果如图 3-37 所示。2 根排水管内气体成分及浓度测试结果汇总如表 3-2 所示。使用风表对 2 根排水管气体流量进行测试，风表均以较快速度转动，测试结果如图3-38 所示。以上测试结果表明：在井下负压状态下，2 根直排井排水管内均有 CH4、CO、H2S 等有毒有害气体涌出，排水管内O2浓度极低。 

11）为核查是否由于主斜井底水仓 2 台直排井潜水泵泵体拆除后，排水管管口敞开，排水沟内气体通过管道涌入主斜井底，导致水仓上方 150m 巷道范围内 O2浓度降低，N2、CH4、CO等气体浓度升高，2017 年 8 月 31 日，技术组、专家组安排晋煤集团救护消防中心和通风处还原并模拟事故现场，详细情况见《晋煤集团王台铺矿“8.26”事故现场还原情况报告》。

（二）风井工业广场和主斜井底直排井地面排水口现场勘察

2017 年 8 月 30 日 14:00 至 17:00，技术组、专家组对风井工业广场和主斜井底直排井地面排水口现场进行了详细勘察。

1、地面现场勘察路线

风井工业广场→ 风机房调度台→主斜井底直排井地面排水口附近。

2、勘察情况

1）矿井在地面风井工业广场新建了 3 个地面直排井泵站，计划将 3 趟排水管道经 2#风井（1#风井和 2#风井属于并联，在用风井编号为 1#风井，揭开防爆盖风井编号为 2#风井）引入 620水平水仓。因此，矿井于 8 月 21 日对地面风井工业广场 2#风井防爆盖进行了拆除（在风硐中设置调风设施），矿井总排风量为7500m³/min，有效风量为 3748m³/min。

2）通过查询记录，8 月 21 日，1#风井风量由 853m³/min 升至 7750m³/min 左右。8 月 30 日，现场查询记录，1#风井风量7760m³/min，全压 350pa，静压 550pa。

3）在矿井工作人员的陪同下，技术组成员对主斜井底直排井地面排水口现场进行勘查。该处地面全部由黄土覆盖。据工作人员回忆，此处以前是矸石场，矸石场内堆放矸石的高度约4～5m，上面用黄土覆盖；主斜井底直排井的地面排水管网现在是深埋在地面以下的隐蔽排水系统，直排井排水管进入地面后，分别与 1 号沉淀池、排水沟、2 号沉淀池相连，上面用水泥盖板覆盖，最后进入排水管。

（三）事故技术原因分析

技术鉴定组经过现场勘查、询问相关人员和查阅有关法律法规及矿方提供的作业规程、安全技术措施等资料，并结合尸检报告、《晋城无烟煤矿业集团有限责任公司王台铺矿“8.26”较大窒息事故专家分析报告》，原因分析如下：

1.主斜井底应急水仓回撤水泵后，未对直排井水管口进行封堵，在大气压力和通风负压的共同作用下，地面排水沟里积存的氧气浓度极低的有毒有害气体沿直排井水管涌入主斜井底。2017 年 8 月 26 日早班，事故地点除回撤水泵作业外，没有安排其他作业。据笔录，2017 年 8 月 26 日早班，综掘一队副队长李燕中等 11 人回收主斜井底应急水仓处的 3 台水泵。8 时 30分到达作业地点，开始拆卸与 2 个直排井相连的水泵,约 11 时完成水泵回收任务后升井。作业期间携带的便携式甲烷报警仪显示的最高瓦斯浓度为 0.03％，未发现瓦斯异常涌出。

2017 年 8 月 29 日 16 时，王台铺矿通风副总靳海华向事故调查技术组、专家组汇报：怀疑是地面深埋水沟积存的有毒有害气体经直排井水管逆流进入主斜井底。技术组、专家组当即安排靳海华和晋煤集团救护消防中心救护队员下井对 2 个直排井水管内部进行气体流量测试和气样采集（每个直排井采集 2个气样，取样深度为管内 1m）。经山西省煤炭工业厅综合测试中心测试，化验结果如下：1 号直排井水管：有气体向巷道涌出，流量1.42m³/min，O2浓度2.46－2.95％，N2浓度91.87－92.38％、CO 浓度 51.68－53.33ppm、CH4浓度 0.35－0.36％、CO2浓度 4.66－5.39％、C2H4浓度 0－0.11ppm、C2H6浓度34.84－39.03ppm、C2H2浓度 0ppm、 C3H8浓度 0.80－1.00ppm；2 号直排井水管：有气体向巷道涌出，流量 1.49m3/min，O2浓度 3.06－3.18％，N2 浓度 91.46－91.55％、CO 浓度 41.74－42.40ppm、CH4 浓度0.30％、CO2浓度 4.94－5.06％、C2H4浓度 0ppm、C2H6浓度 32.74－33.08ppm、C2H2浓度 0ppm、C3H8浓度 0.79－0.86ppm。

2017 年 8 月 31 日，对事故现场进行还原，设计共还原两个场景。场景一：用堵头对直排井水管口进行封堵，停止局部通风机运转，恢复事故前的通风系统。用甲烷、二氧化碳、氧气、一氧化碳、硫化氢便携式仪器对巷道内的气体进行检测。根据实测数据，在封堵两个直排井水管口 5 小时后，巷道内氧气浓度持续保持在 20.9%，其它有毒有害气体几乎为零。从氧气及有毒有害气体浓度变化的趋势来看，交叉口以下巷道能够维持作业人员需求；场景二：打开直排井水管口，继续停止局部通风机运转，还原事故发生过程，对巷道内的气体进行取样分析，同时用甲烷、二氧化碳、氧气、一氧化碳、硫化氢便携式仪器检测采样点的有害气体。根据实测数据，有毒有害气体涌入主斜井底 2 小时后，魏月富窒息地点处 O2浓度为 8.55%、N2浓度为86.2%、CO2浓度为 3.85%、CH4浓度为 0.24%；4 小时后魏月富窒息地点处 O2浓度为5.22%、N2浓度为 88.35%、CO2浓度为 4.68%、CH4浓度为0.31%。

根据山西省煤炭工业厅综合测试中心化验结果和事故现场还原结论，证明直排井水管向主斜井底涌入的气体是氧气浓度极低的有毒有害气体。

据调查，直排井的地面排水管网是深埋在地面以下的隐蔽排水系统，直排井排水管进入地面后，分别与 1 号沉淀池、排水沟、2 号沉淀池相连，上面有水泥盖板，在之上有 4－5m 厚的矸石、黄土覆盖层。雨季大量降水渗入矸石，矸石氧化消耗矸石堆中的氧气，使 N2浓度升高并产生大量的 CO、CH4、CO2等有毒有害气体，这些气体长时间积存在沉淀池和排水沟中。

主斜井应急水泵未回撤之前，水泵与直排井水管之间处于密封状态，地面沉淀池和排水沟中的高浓度 N2以及 CO、CH4、CO2等有毒有害气体不能进入主斜井底。主斜井应急水泵回撤后，敞开的直排井水管口与主斜井连通，在大气压力和通风负压的共同作用下，积存在沉淀池和排水沟中的高浓度 N2以及 CO、CH4、CO2等有毒有害气体经直排井水管涌入主斜井底。

根据测试和化验结果，直排井水管内的有毒有害气体涌入主斜井底的流量较小，不是突然大量的涌入，而且主斜井底有少量的进风量，不具备迅速积聚的能力，故未造成 2017 年 8 月26 日早班回撤水泵作业人员窒息；由于事故地点风量不足，随着时间的延长，涌入主斜井底的有毒有害气体逐渐增多，造成缺氧范围由主斜井底向上逐渐扩大。

2.魏月富下井未按规定携带甲烷氧气两用仪，贸然进入氧气浓度极低的有毒有害气体积聚区域。

根据《620 水平、猴车机尾、620 上部车场挡水墙和密闭墙修建以及机电设备回收、安装施工安全技术措施》中第 7.15 款：“班长及跟班干部下井必须携带瓦斯便携仪（氧气、瓦斯两用仪）……”和《王台铺煤矿便携式报警仪管理制度》中第 2 款：“当进入排瓦斯作业区、无人作业区、其它边远地区及重点监控地点时，跟班干部和班长必须携带甲烷氧气两用仪、一氧化碳便携仪、硫化氢便携仪等相应的仪器”规定，魏月富违反相关规定，未携带相关安全检测仪器贸然进入氧气浓度极低的有毒有害气体积聚区域，导致发生窒息。

3.现场人员发现险情后处置不当，导致事故扩大。

据询问笔录，事故当班综掘一队跟班干部魏荣军和工人赵江林、郭珍富到主斜井（交叉口）上方处理绞车隐患。赵江林控制绞车，魏荣军和郭珍富往主斜井底方向拖钢丝绳走了约40-50 米，看到主斜井下面有一盏灯光不动，怀疑下面有人，魏荣军先是喊了几声，随后用小石块朝灯光扔了过去，灯光仍然不动。魏荣军与郭珍富在往回返的过程中喊叫让赵江林赶快打电话汇报并告诉成小会，随后魏荣军也去记工房打电话向调度汇报并在行人斜井碰到了成小会。成小会听到赵江林和魏荣军所说的情况后，立即带领马超、田三军等赶赴主斜井底进行救援。认为当时现场人员对发现的异常情况处置不当，造成事故扩大。

4.尸检报告。山西省晋城市公安局司法鉴定中心出具的“（晋市）公鉴（法病）字[2017]27、28、29、30 号”《法医学尸体检验报告》结论：死者马超符合缺氧窒息死亡特征；死者田三军符合缺氧窒息死亡特征；死者魏月富符合缺氧窒息死亡特征；死者朱长青符合缺氧窒息死亡特征。

（四）事故类型

经事故调查组分析认定，该起事故为较大其他类事故。

六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故共造成 4 人死亡，事故共造成直接经济损失379.1514 万元。

七、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

主斜井底应急水仓回撤水泵后，未对直排井水管口进行封堵，在大气压力和通风负压的共同作用下，地面排水沟里积存的有毒有害气体沿直排井水管涌入主斜井底；魏月富贸然进入氧气浓度极低的有毒有害气体积聚区域，导致窒息事故发生；现场人员对险情处置不当，导致事故扩大，是造成此次事故发生的直接原因。 

2.间接原因

（1）王台铺矿井下现场管理存在漏洞。当班开工前跟班干部、班长、安检工未对事故区域现场进行巡检，瓦检工对主斜井底区域瓦斯检查不认真、不全面，是造成事故发生的一个原因。

（2）王台铺矿安全管理不到位。措施审查不严密，在会审部门有缺席的情况下审查措施，且会审签字不严格；安检工、班组长、跟班队长入井未按规定携带便携式瓦检仪（瓦斯、氧气两用仪）；仪器发放室职工擅自脱岗；相关职能部室对井下作业动态掌握不清，是造成事故发生的又一个原因。

（3）王台铺矿应急救援预案制定不详细、不具体。应急预案中缺少窒息事故方面的内容，现场救援缺乏经验，也是造成事故发生的又一个原因。

（4）晋煤集团及五人小组对王台铺矿安全监督检查不严格，对王台铺矿关井回收工作监督检查不细致，也是造成事故发生的又一个原因。

（二）事故性质

经调查认定，本次事故是一起责任事故。

八、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）移送司法机关依法处理责任人员（2 人）

1.张忠明，男,1966 年 7 月 19 日生,汉族,政治面貌群众，高中文化程度，居民身份证号码：140502196607192239，现住晋城市北石店镇王台铺矿 60 号楼 3 单元 33 号家,系晋煤集团王台铺煤矿通风区瓦检员。

瓦检员张忠明负责对井下的瓦斯、二氧化碳、氧气等进行检测，在工作期间，未对主斜井底 8 个通风孔的气体进行全面、认真检测，未能及时发现综掘一队回撤水泵后该工作区域有毒有害气体及氧气发生了变化，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。晋城市公安局北石店分局已于 2017 年 9 月 25 日以涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查。

2.魏荣军，男,1968 年 8 月 9 日生,汉族,政治面貌群众，大专文化程度，居民身份证号码：140511196808092353，现住晋城市北石店镇东王台 15 号楼 1 单元 602 室,系晋煤集团王台铺煤矿综掘一队机电副队长。

跟班干部魏荣军作为主斜井井底回收工作的跟班领导，发现主斜井底部险情后，未及时采取有效警戒、救援措施，也未将事故区域人员无法进入的险情告知当班工人，导致事故扩大，对事故发生负有直接责任。晋城市公安局北石店分局已于 2017年 9 月 25 日以涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查。

以上 2 人，由晋煤集团依据相关规定，中止其劳动合同。司法机关作出处理后，晋煤集团再按照相关规定，给予相应的处理。

（二）建议给予党政纪处分及行政处罚人员（18 人）

1.成小会，中共党员，王台铺矿综掘一队事故当班班组长。作为事故当班班组长，工作严重失职，入井时未按规定携带瓦斯、氧气两用便携仪；开工前，未到事故区域进行检查；组织救援措施不当，对这起事故的发生负有主要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定，建议给予行政降级处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条之规定，建议给予党内严重警告处分。

2.崔先梅，群众，王台铺矿通风区仪器发放室发放员，事故当班仪器发放室发放工。作为事故当班仪器发放室发放工，上班期间擅自脱岗，工作严重失职，造成当班安检工和综掘一队管理人员入井时未领取到瓦斯、氧气两用便携仪，对本次事故的发生负有主要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定，建议给予行政降级处分。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，给予罚款人民币5000 元（大写：伍仟元整）的行政处罚。

3.丁建兵，群众，王台铺矿通风区技术员，事故当班通风区值班干部。作为事故当班通风区值班干部，工作严重失职，工作安排不细，未安排瓦斯员到事故区域检查，未发现仪器发放室发放工崔先梅脱岗，对本次事故的发生负有主要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定，建议给予行政降级处分。由王台铺矿解除技术员聘用资格。

4.吉大春，群众，王台铺矿安全队安检工，证号：TM140502196311302216，事故当班安检工。作为事故当班安检工，工作严重失职，开工前，未到事故区域进行检查，险情发生后未及时到现场进行监督，对本次事故的发生负有主要责任。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议由发证机构吊销其安检工特种作业人员资格证。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定，建议给予行政降级处分。

5.张培文，群众，王台铺矿综掘一队机电副队长，事故当班跟班副队长。作为当班跟班副队长，不认真履行职责，入井时未按规定携带瓦斯、氧气两用便携仪，开工前未到事故区域进行巡查，对这起事故的发生负有主要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定，建议给予行政撤职处分。

6.樊晋军，群众，王台铺矿综掘一队安全副队长，事故当班值班干部。作为事故当班值班干部和安全副队长，不认真履行职责，对职工安全教育不够，虽有安排让综掘一队当班入井班长、副队长携带瓦斯、氧气两用便携仪，但未监督落实，对这起事故的发生负有主要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定，建议给予行政撤职处分。

7.元学军，群众，王台铺矿综掘一队队长。作为综掘一队队长，本队安全生产第一责任者，未认真履行职责，对职工安全教育不够，管理不到位，在得知事故发生后，救援工作布置不细，对这起事故的发生负有主要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定，建议给予行政撤职处分。

8.靳海华，中共党员，王台铺矿通风副总工程师兼通风区区长。作为通风副总工程师兼通风区区长，不认真履行职责，对事故区域不合理的通风方式（利用通风孔通风）重视不够，对通风区的职工管理不到位，事故区域瓦斯检查点、测风点位置设置不合理，对本次事故的发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定，建议给予行政记大过处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条之规定，建议给予党内警告处分。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，给予罚款人民币 10000 元（大写：壹万元整）的行政处罚。

9.侯志强，群众，王台铺矿调度室副主任，在主持调度室工作的副主任王强请假期间，代替王强主持工作。在第一时间得知险情后，没有及时采取果断措施进行处置，对这起事故负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定，建议给予行政记大过处分。

10.郑晋连，中共党员，王台铺矿安检科科长。作为安检科科长，未认真履行职责，对安检工不认真履职失察，牵头制定的应急救援预案缺少窒息方面的内容，对这起事故的发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定，建议给予行政记大过处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条之规定，建议给予党内警告处分。

11.李晓华，中共党员，王台铺矿洗选副矿长，事故当班带班矿领导。作为事故当班带班矿领导，未认真履行职责，未到事故区域进行巡查，事故发生后未及时赶到现场进行处置，对这起事故的发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定，建议给予行政记过处分。

12.黄晋兵，中共党员，王台铺矿生产副矿长兼机电副矿长。作为生产副矿长兼机电副矿长，未认真履行职责，对综掘一队在主斜井底应急水泵回收工作重视不够，事故当日早班带班期间对事故区域回收水泵情况巡查不认真，未考虑到拆除水泵后及时封堵水管口，对这起事故的发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定，建议给予行政记过处分。

13.常峻峰，中共党员，王台铺矿安全副矿长兼总工程师。作为总工程师，对主斜井底回收应急水泵重视不够，未考虑到应急水泵回收后，直排井管道涌出的有害气体产生的危害；作为安全副矿长，对安检科要求不严，对本矿制定的应急救援预案把关不严，缺窒息方面的内容，对这起事故的发生应负重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定，建议给予行政撤职处分。依据《中国共产出纪律处分条例》第三十四条之规定，建议给予党内严重警告处分。

14.杨健康，中共党员，王台铺矿党总支书记。作为党总支书记，履行“一岗双责”不到位，督促检查下属部门及人员履行安全管理职责不认真，对本次事故的发生负有重要责任。依据《中国共产出纪律处分条例》第三十四条、第一百二十五条之规定，建议给予撤销党内职务处分。

15.王家学，中共党员，王台铺矿矿长。作为矿井安全生产的第一责任人，未认真贯彻落实国家安全生产法规政策和企业安全生产主体责任，疏于管理，对下属部门及单位安全生产责任制落实不力，对主斜井井底应急水泵回收工作重视不够，管理不到位，对本次事故的发生负有重要责任。事故发生后未按要求在规定时间内向有关部门上报事故，对事故的迟报应负主要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定，建议给予行政撤职处分。依据《中国共产出纪律处分条例》第三十四条之规定，建议给予党内严重警告处分。

发生事故后迟报事故，根据《安全生产法》第一百零六条规定，处上一年年收入 232364.1 元 60％的罚款计人民币 139418（大写：壹拾叁万玖仟肆佰壹拾捌元整）。

16.李海贵，中共党员，晋煤集团通风处处长。未认真履行职责，业务保安不到位，对王台铺矿事故区域不合理的通风方式未引起足够重视，对本次事故的发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定，建议给予行政记过处分。

17.魏四林，群众，晋煤集团安全监管五人小组第二组组长。对王台铺矿履行政府安全监管职责不到位，对王台铺矿关井回收工作检查不细致，对本次事故的发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定，建议给予行政记过处分。

18.周晋碧，中共党员，晋煤集团安监局主管副局长。未认真履行职责，对王台铺矿关井回收工作重视不够，安全监督不到位，对这起事故的发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定，建议给予行政警告处分。

    以上 18 人由晋煤集团纪检监察机构按照干部管理权限给予其相应的党纪政纪处分。

（三）对王台铺矿的处理建议

1.王台铺矿发生一起较大生产安全责任事故，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项的规定，给予该矿处人民币 60 万元（大写:陆拾万元整）的罚款。

2.王台铺矿发生事故后，未按要求在规定时间内向有关部门上报事故，根据《煤矿安全监察条例》第四十六条的规定，给予该矿警告，并处 10 万元（大写：壹拾万元整）的罚款。

九、防范和整改措施及建议

煤矿企业和有关单位必须严格遵守安全生产法律法规及有关规定和要求，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，强化安全生产“红线”意识，牢固树立“以人为本、安全发展”的理念，落实安全生产责任，加强安全管理，促进煤矿生产安全健康、稳定发展。为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下措施建议：

（一）王台铺矿要完善矿井关闭期间设备、材料回收的技术方案及安全技术措施。方案及措施中要增加关于预防窒息的措施及规定，有可能与地面连通的水泵、管路等设施拆除后要及时采取相应的安全技术措施；加强对规程措施的会审、发放和宣贯工作，规程措施会审时，相关部门人员必须全部到场，共同对会审内容把关，共同对危险源进行排查、分析，制定防范措施；规程措施会签后，编制部门要及时抄送相关队组和部室。

（二）加强矿井一通三防管理。对井下通风不畅的作业地点要使用局部通风机通风，确保作业安全；完善矿井瓦斯检查计划图表，在图表中增加边远死角、无人作业区域等特殊地点的瓦斯及其它有毒有害气体的检查。

（三）煤矿企业要加强现场管理力度，特别是要加强零星作业地点现场安全管理。作业前，要对现场的通风、瓦斯、氧气、顶板等情况进行安全检查，确认安全后方可进行作业。

（四）职能部室要加强协调和沟通，及时掌握现场动态，准确通报现场相关情况；要加强现场监督检查和管理，对现场出现的异常情况及时做出安排、处理和跟踪落实。

（五）加强对各岗位工种人员值班、履职情况的监督检查，严禁脱岗、空班等情况的发生。煤矿企业有关人员要按规定携带便携式甲烷检测报警仪，在回收水泵、清理水仓、边远地区等特殊地点作业时，必须指定专人携带瓦斯氧气两用仪以检查瓦斯和氧气浓度，并加强安全检查。

（六）补充矿井发生窒息事故时的应急救援预案，加强应急救援演练，提高现场人员的应急处置能力和水平。

（七）晋煤集团要加强对下属各矿井的管控力度，加大对下属各矿井的日常安全监督检查力度，做细、做实隐患排查治理工作。督促各矿井认真汲取本次事故教训，举一反三，排查不合理的通风方式，严禁无风、微风作业，杜绝类似事故的发生，确保安全生产。一旦发生事故，要督促矿井按规定及时、如实报告生产安全事故。