咨询电话

来源：煤矿安全网

一、事故概况

2022年6月5日23时40分，新泰市羊泉矿业有限公司1210补掘巷掘进工作面发生一起顶板事故，造成3人死亡，直接经济损失509.2万元。

二、事故经过和应急救援过程

(一)事故经过

2022年6月5日21时，掘进一区三队负责人杨文玉主持召开班前会，当班出勤14人。当班班长庄元芳安排具体工作，曹西营负责检查加固巷道支护，庄元芳、李因旺、李因东负责打眼，曹西营负责开迎头第一部刮板输送机，张淑东、李长亮负责开第二部、第三部刮板输送机。霍宗富、房立合、霍志财负责延伸刮板输送机，李长亮、尹承水、张淑东、王传瑞、秦成宝负责运料，赵振敏、付顺东负责检查维护运输设备。

21时30分左右，掘进一区三队夜班人员下井，21时50分左右到达1210补掘巷迎头开始打眼，22时50分爆破工赵振敏放完炮，23时庄元芳、李因旺、李因东使用前探梁进行临时支护、洒水防尘，23时20分开始出煤，出煤约10分钟后，张淑东发现第二部刮板输送机拉不动了，沿着刮板输送机向里查看，发现老巷及老巷口以里的补掘巷整体冒顶，立即向外跑，跑至第三部刮板输送机头处，告诉第三部刮板输送机司机李长亮里面冒顶了，在此处的当班安检员张同新听到后立即向外跑，在1210轨道巷遇见安全科带班科长李传海，向其汇报冒顶情况。23时40分，李传海向调度室电话报告1210补掘巷冒顶，有人被堵在里面。

(二)事故救援过程

事故发生后，新泰市立即启动应急响应，成立应急救援指挥部，紧急召集救援队伍，调集救援装备物资，组织现场救援。

在副省长凌文、山东局及各有关部门的指导下，救援指挥部调集山东能源集团有限公司矿山救护一大队、二大队，泰安市消防救援支队、新泰市消防救援大队等4支应急救援队伍，共1000余人次参与了抢险救援。救援期间，各级领导亲临一线，靠前指挥，各级救护指战员积极救援。6月7日21时41分，最后一名被困人员救出，抢险救援结束。

救援过程中，施工救援导酮45m，加固巷道30m，使用木料153根，支设木垛3个，架设抬棚56架，支设单体液压支柱150棵。清理矸石140m3。

三、事故原因及性质

（一）事故直接原因

矿井无作业规程组织1210补掘巷掘进工作面施工，1210补掘巷揭露采空区后，未经现场勘查、技术会审、测量部门定位定向，掘进一区三队擅自确定开口点位置、调向施工，盲目揭露老巷道，造成巷道断面跨度增大（由3.2m增加到6m），未及时调整支护方式及支护参数加强支护，违章安排不施工帮部锚杆和顶板锚索，爆破作业后迎头未进行永久支护，空顶空帮作业，巷道支护强度不足，顶板岩石离层失稳，整体垮塌冒落，导致事故发生。

（二）事故间接原因

1.违法违规组织生产。羊泉煤矿采用国家明令淘汰的“巷道式采煤”工艺擅自开采1206、1208回采工作面残留孤岛煤柱，2020年11月以来，擅自施工12条“探煤巷”“假矸石硐”，胡挖滥采，随意超设计长度、宽度施工出煤，总长度达224.86m。验收部门对掘进一区三队不按设计施工的探煤巷、“假矸石硐”等井巷工程，均按正常劳动定额给予验收结算，变相鼓励区队胡挖滥采行为。现场未落实《1210补掘巷的安全技术措施》“先探后掘”的规定，多次无安全措施揭露采空区及老巷。

2.蓄意逃避监管监察。绘制多套图纸应付检查，1206、1208回采工作面停采线、1210探煤巷、“假矸石硐”等未如实填图。羊泉煤矿2022年2-3月，在施工3条“假矸石硐”过程中，采用“假密闭”、不设瓦斯检查点、不安装安全监控传感器、不安设人员位置监测系统分站，与监管监察部门打“时间差“，下井人员不带定位卡和实行“人卡分离”等方式，隐瞒作业地点。上报“矿山安全生产综合信息系统”的2煤采掘工程平面图、矿井通风系统图等与现场实际不符。1210补掘巷实际施工位置与向监管部门备案位置不一致。

3.区队管理无章法，管理人员配备不足。安全管理体制混乱，掘进一区三队挂靠掘进一区，实际上由矿直接管理，不受掘进一区管理。掘进一区三队只有2名区队安全生产管理人员，未配备技术人员和质量验收人员，区队管理缺失。揭露采空区和老巷无安全技术措施，违章指挥、违章作业，拒不整改矿安检部门查出的隐患，组织人员冒险作业。

4.技术管理虚化弱化。矿井技术管理人员配备不能满足安全生产需要。全矿负责采煤、掘进、地测、防治水、通防等技术管理工作的专业技术人员只有5名，未对掘进一区三队实施有效的技术管理和技术指导。未编制1210补掘巷掘进工作面作业规程即对1210补掘巷开门放线。1210补掘巷采用锚杆支护，未按规定对煤巷围岩地质力学进行评估，未按规定对事故巷道进行顶板离层监测及围岩变形观测，对1210补掘巷无作业规程施工、《1210补掘巷安全技术措施》与现场严重不符等技术管理问题故意躲避、不管不问。

5.开展风险分级管控和隐患排查治理工作不力。1210补掘巷掘进工作面位于埋深456.8m的1206、1208工作面残留孤岛煤柱内，周围被多条巷道切割形成非连续煤体，下伏4煤，11煤已开采完毕。巷道施工扰动形成新的应力叠加，未分析周围采空区、老巷分布情况及顶底板完整性等地质条件。未辨识出可能存在的应力叠加、顶板离层、水害、自然放火、有毒有害气体以及顶板大面积垮落等安全风险。隐患排查治理工作流于形式，1210补倔巷锚索支护滞后、锚杆预紧力不足、联网不合格等事故隐患长期存在，重复出现，未实现闭环管理。

6.矿井安全监督检查流于形式。对掘进一区三队长期存在的违章指挥、违章作业行为视而不见。对胡挖乱采行为制止不力。1210补掘巷掘进工作面自5月30日开始施工到事故发生，只有两名矿领导到过该作业地点。对掘进一区三队“三违”处罚明显过轻，2022年以来，全矿5个采掘区队“三违”罚款近10万元，掘进一区三队仅处罚0.5万元。

7.安全教育培训缺失。掘进一区三队2名安全生产管理人员未取得安全生产知识和管理能力考核合格证明，,3名班长未经上一级煤矿企业组织安全培训，未按规定对从业人员进行安全教育培训，有的新招录人员只培训16学时即独立上岗工作，现场人员安全风险辨别能力不足，安全意识、自主保安意识不强。

8.明兴集团监督管理失控。明兴集团安全管理机构不健全，安全管理人员配备不足，安全总监由总工程师兼任，集团公司只设置技术处、安监处等两个安全生产管理机构，只配备9名安全技术管理人员。安全监督检查不严不实，对羊泉煤矿擅自开采残留孤岛煤柱、违规在采空区及老巷周围布置掘进巷道、无作业规程组织施工、图纸资料造假、隐瞒作业地点等问题，监督管理失控。

9.市能源发展中心安全监管漏管失控。(1)驻矿督查员履职不到位。未发现羊泉煤矿1210补掘巷掘进工作面无作业规程施工、隐瞒作业地点等违法违规行为。（2）驻矿督查员不具备履职能力。驻矿督查员尚伟东（站长）、聂树良、陈绪安、纪元亮4人不掌握煤矿重大隐患判定标准，不会查看监控系统运行情况，对驻矿督查员基本业务知识不清楚不掌握；只有尚伟东1人能看懂采掘工程平面图，从2022年5月1日4人上岗以来，从来没有查看过羊泉煤矿生产图纸资料。(3)市能源发展中心对驻矿督查员管理不到位。没有开展驻矿督查员业务能力针对性培训，仅发放资料由督查员自学代替日常培训。对驻矿督查员监督考核不到位，仅考核驻矿督查员出勤率，未将驻矿督查员日常驻矿期间工作计划、工作内容、督查质量等纳入考核范畴。(4)对煤矿报备的资料审查把关不严。未发现羊泉煤矿报备1210补掘巷时提供的图纸与前期提供的图纸不一致（随意改变1206、1208采煤工作面采空区范围)等情况。(5)市能源发展中心组织所属煤矿开展警示教育活动不到位，没有真正汲取同类事故教训，警示教育走过场。(6)安全生产执法检查重检查轻处罚。2022年1-5月，市能源发展中心对羊泉煤矿计划检查5次，实际开展执法检查9次，发现问题隐患120条，仅立案处罚2次，行政罚款8万元。

10.市发改局（市能源局）履行安全监管职责缺位。煤矿安全监管体制不理顺，以委托行政执法代替煤炭行业管理和煤矿安全监管。市发改局仅将行政执法权委托给市能源发展中心实施，煤炭行业管理和安全生产监管职能未委托，实际上市能源发展中心完全代替市发改局履行煤炭行业管理和安全生产监管职能，市发改局履行安全监管职责缺位，对市能源发展中心工作监督指导不到位。

11.市国有资本运营中心履行安全生产行政责任制不到位。

市国有资本运营中心未落实《山东省安全生产行政责任制规定》（山东省人民政府令第346号）。(1)未按照国有资产出资人职责，指导督促明兴集团贯彻落实安全生产法律、法规、规章、标准等，加强安全生产管理和落实安全生产主体责任：(2)未督促明兴集团主要负责人落实安全生产第一责任人的责任和企业全员安全生产责任制：(3)未组织或者参与对明兴集团开展安全生产检查、督查，督促企业落实各项安全防范和隐患治理措施。

12.新泰市政府履行属地安全监管责任不力。新泰市政府督促市发改局（市能源局）落实安全生产监管责任、市国有资本运营中心监督管理责任不力，督促有关部门落实《山东省安全生产行政责任制规定》不到位；对上级党委政府关于加强安全生产决策部署落实落地监督指导不力。

(三)事故类型、等级、性质

经调查分析认定，该起事故为顶板事故：死亡3人，属于较大事故。根据事故原因分析，认定这是一起生产安全责任事故。

四、事故防范和整改措施

（一）树牢安全发展理念，严格落实企业主体责任

认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示精神，提高政治站位，坚持“人民至上、生命至上”。各级党委政府要坚决落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，采取有效措施压紧压实政府、部门和企业安全生产责任，推动制度真正落实，防止执行效力层层衰减。要认真组织开展安全生产大检查，扎实推进国务院安委会“安全生产十五条硬措施”和省委省政府安全生产“八抓20条”创新举措落地见效，强化企业安全生产责任落实，增强“依法办矿、依法管矿”意识，守住安全生产底线。

（二）加大监管检查力度，巩固专项政治三年行动工作成效

煤矿安全监管部门要持续保持“打非治违”高压态势，严厉打击擅自开采保安煤柱、隐瞒作业地点、胡挖滥采、以掘代采、提供虚假图纸资料等违法违规行为。以煤矿安全专项整治三年行动为主线，巩固提升工作成效、找差距、补短板，推动实现安全生产精准化、精细化管理，健全完善安全生产长效机制，从根本上消除隐患、从根本上解决问题。

（三）强化风险隐患双重预防机制，提高安全预控能力

深化安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，提高安全风险管控、隐患排查治理能力。常态化开展风险辨识工作，全面、系统地辨识设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险，分级、分类、分专业落实管控责任和措施。深入开展隐蔽致灾因素普查和隐患排查治理工作，进一步完善闭环管理机制，规范隐患的排查、登记、整治、监督、销号全过程管理、不留空档、不留盲区，确保隐患排查治理到位。

（四）完善顶板管理体系，提高技术保障能力

强化技术管理，采掘工作面、巷修作业等工程开工前必须编制作业规程，严格审批程序，现场遇断层、破碎带、过老空（老巷)等特殊情况，必须结合实际及时制定安全技术措施，并确保执行到位。加强对大跨度巷道、煤柱应力集中区、地质构造带等特殊区域顶板管理，优化支护设计，采用锚杆支护，必须按规定对煤巷围岩地质力学进行评估，确保支护可靠。加强矿压监测、围岩观测和顶板离层监测工作，当现场条件发生变化、监测参数和顶板压力异常时，立即停止作业撤人。

（五）加强安全教育和培训，提高自保互保能力

针对性地开展安全教育培训，强化培训效果，提高职工自保互保和风险辨识意识，提升应知应会和岗位操作技能，消除习惯性不安全行为。加强安全管理人员教育培训，增强遵守安全生产规章制度和履职尽责意识，提高技术业务素质，杜绝违章指挥、强令他人冒险作业、违章作业等违法违规行为。

（六）压实监管责任，消除监管盲区

新泰市政府要切实督促有关部门履行煤炭行业管理和煤矿安全生产监管责任，厘清各部门职责边界清单，按照《安全生产法》《山东省安全生产条例》规定配齐国有企业各级安全管理人员，健全并落实包保、盯守、巡查责任制度，加强驻矿督查员队伍业务培训，提升督查员能力素质，健全完善绩效考核奖惩机制。坚持严惩重罚，加大执法检查力度，严格行政处罚“四个一律”。加快推进煤矿开采规模化、智能化，提升煤矿企业本质安全水平。