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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2022年2月20日21时11分，华亭煤业集团赤城煤矿有限责任公司(以下简称赤城煤矿)地面副井环形车场22#检查井地下管沟内发生事故，造成1人死亡，直接经济损失230.87万元。

二、事故经过、救援情况

(一)事故发生经过

2022年2月20日20时30分，赤城煤矿通灭队值班队长张华元主持召开夜班班前会，跟班队长任世荣、管道工张鑫等12人参加了班前会。会上安排了当班井下工作任务并强调了安全注意事项，当班主要任务是1502-1采煤工作面回风顺槽施工灌浆钻孔、回收旧管路、工作面注浆和检查瓦斯等工作。21时3分，张华元接中班瓦检员电话汇报井下1501工作面运输顺槽密闭内外压差较小，需要检查注氮管路，接完电话后张华元安排管道工张鑫检查注氮管路。21时11分(事故后调取视频监控显示)，张鑫携带矿灯独自一人步行至地面副井环形车场22#检查井口，没有携带气体检测仪器，没有采取通风措施，脱下棉衣放在注氮管路上立即进入检查井内。

22时45分，调度室与副井口检身站核对入井人员时发现张鑫未入井，遂通知张华元寻找。23时27分，张华元在地面工业广场22#检查井口发现棉衣，上前查看发现张鑫侧卧在检查井底地下管沟内，头朝向检查井，脚朝向回风斜井方向，距检查井底约0.8m。

(二)抢险救援过程

张华元发现张鑫后立即呼叫其无反应，随即在未采取任何防护措施的情况下冒险进入检查井地下管沟内施救。多次拉拽未能扶起张鑫，打电话通知通灭队党支部书记杨明带人前来救援。23时40分，杨明带领4名职工赶到事故现场，共同将张鑫从检查井内救出，立即对其实施了急救措施。

23时44分，张华元向矿调度室汇报了事故，调度室立即向值班领导及主要负责人进行了电话汇报，并启动应急救援预案。次日0时17分，张鑫被送往崇信县人民医院急救，0时50分左右到达医院，经抢救无效死亡。

三、事故原因、性质及类别

(一)直接原因

管道工张鑫在未采取任何通风措施、未检测有毒有害气体及氧气浓度的情况下，违章独自进入通风不良的地下管沟内检查注氮管路，缺氧窒息死亡。

(二)间接原因

1.现场安全管理混乱。当班布置检查注氮管路任务时违章指挥安排一人单岗作业，致使现场安全监护缺失。检查地下管沟内注氮管路前未采取通风处理，未对有毒有害气体及氧气浓度进行检测。

2.隐患排查治理不到位。没有排查发现并治理22#检查井地下管沟内存在通风不良的重大隐患。在处于常开状态的检查井井口未设置警示标志和防止人员随意进入的安全防护设施。

3.安全管理检查不到位。对地面有限空间的日常安全管理监督检查缺失，不执行《注氮、灌浆管理制度》，不落实有限空间作业风险管控措施，未检查发现人员进入检查井地下管沟作业的违章行为。

4.安全教育培训不到位。职工安全意识淡薄，安全风险辨识能力不足，缺乏基本的安全常识。存在严重的违章指挥、违章作业行为。未组织通灭队职工学习《煤矿零星工程安全管理规范(试行)》，对进入窨井、地下管沟等封闭空间及有限空间作业存在的安全风险及管理流程不清楚不掌握。发现事故后应急处置措施不当，存在盲目冒险施救行为。法治意识淡薄，事故发生后迟报事故且故意破坏事故现场。

(三)事故类别

通过调查取证、现场勘察，结合尸检报告意见，综合分析认定，本起事故为瓦斯(窒息)事故。

(四)事故性质

通过调查取证、现场勘察和查阅资料，综合分析认定，本起事故是生产安全责任事故。

四、防范措施

(一)加强现场作业安全管理。严格执行有限空间作业管理制度，必须执行先通风、后检测、再作业的原则，坚决杜绝单岗作业，配齐作业监护人员必备的安全仪器仪表和防护设备设施，作业过程中对危险有害因素做到实时监测，确保整个作业期间处于安全受控状态。一旦发现异常情况立即报警，坚决杜绝盲目冒险施救行为。

(二)加大隐患排查治理力度。定期组织对全矿井有限空间作业场所开展风险辨识评估和隐患排查治理，按规定设置警示标志和安全防护设施。切实发挥技术管理保障作用，优化改造注氮防灭火系统，从源头上消除通风不良的重大隐患，为职工创造安全良好的工作环境。

(三)严格安全管理监督检查。压紧压实各级管理人员和从业人员的安全责任，严格执行零星工程安全管理制度和岗位操作规程，落实安全风险管控措施，强化安全监督检查，坚决杜绝违章指挥、违章作业行为，从根本上杜绝安全管理漏洞和盲区。

(四)强化职工安全教育培训。切实提升培训质量，对职工开展分层次、分专业、分岗位的精准培训，确保职工具备必要的安全知识和岗位操作技能。认真组织学习规章制度和规程措施，开展安全风险辨识和应急处置能力培训，强化从业人员安全意识，提高职工的安全防范能力。

(五)认真开展事故警示教育。华亭煤业集团有限责任公司要严格落实企业安全生产主体责任，强化安全管理和监督检查。切实加强安全生产法治教育，提高职工遵法守法意识，坚决打击不及时不如实报告事故，伪造或者故意破坏事故现场的违法行为。认真吸取事故教训，制作事故警示教育片，在全公司各煤矿开展安全警示教育，举一反三，引以为戒，采取有效的管控措施，提高各矿井安全防范意识和能力。