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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2021年6月13日3时19分，昭通市广丰煤炭运销有限责任公司广丰煤矿（以下简称广丰煤矿）1111采煤工作面发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失273万元。

二、事故发生经过

2021年6月12日21时，综采队队长黄跃明在综采队会议室组织当班23名作业人员召开班前会。21时30分左右，班长杨德银带领工人入井，22时左右到达1111采煤工作面。班长杨德银对工作面巡查后对当班作业人员进行分工，安排余金贵等5人在工作面上出口机尾处回撤悬移支架，安排采煤机司机赵思康带领4人移工作面上出口段中班割煤后尚未前移的6m支架、给采煤机加注机油、更换采煤机滚筒截齿等，安排5人开带式输送机和刮板输送机，其本人带领6人处理工作面运输巷靠下出口处的第二台刮板输送机卡链问题，其余人员清理工作面煤矸。分工后，采煤机司机赵思康先带领范庆西给采煤机加注机油，然后带领范庆西、张应先、李荣华、代有飞4人前移上出口段支架，移架时将采煤机向下移动了3m左右，此时采煤机右滚筒（上滚筒）距工作面上出口13.7m。6月13时0时左右，移架后李荣华、代有飞到工作面运输巷维修刮板输送机，采煤机司机赵思康带领范庆西、张应先在工作面更换采煤机右滚筒截齿，赵思康负责更换截齿，范庆西、张应先负责递材料等配合工作。换完14颗截齿后，还有2颗截齿位置不合适，需调整滚筒位置。3时左右，采煤机司机赵思康用工作面语音信号装置喊话，通知工作面下出口机头处刮板输送机司机刘次田给采煤机送电。接到通知后，刘次田走到距工作面下出口23.5m处运输巷中打开采煤机组合开关送电，然后返到工作面下出口守候电话。

3时19分，采煤机司机赵思康按下采煤机电控部“右截启”按钮，使右截割滚筒转动调整截齿位置又按停采煤机后，在采煤机隔离开关手把未打到“分”的断电位置、采煤机组合开关电源未断开、采煤机右滚筒截割部离合器未拉出，并且未等采煤机滚筒完全停止转动的情况下，进入到滚筒转动范围，被还未停稳的右截割滚筒卷入滚筒下方，造成事故。

三、事故原因及性质

根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442-86)的规定，通过现场勘查及对获取资料综合分析，认定事故发生的原因如下:

（一）事故直接原因

作业人员采用启动采煤机调整滚筒位置的方式更换滚筒截齿，在采煤机滚筒还未完全停止转动的情况下，冒险进入滚筒转动范围，被卷入滚筒下方，导致事故发生。

（二）事故间接原因

1.安全教育培训不到位。一是煤矿未针对各岗位工作特点进行日常安全教育培训，作业人员安全风险辨识能力不足、安全操作意识不强，自保互保意识差，未相互提醒落实安全操作事项并制止其冒险行为。二是煤矿对特种作业人员上岗管理不到位，采煤机司机存在先上岗后培训持证的情况，新持证的采煤机司机独立上岗作业前未与有经验的采煤机司机签订师徒协议，落实不少于四个月的“师带徒”规定。

2.现场安全管理不到位。一是工作面采煤机右截割滚筒更换截齿地点底板抬起形成台阶、空间狭窄、坡度大，更换滚筒截齿前当班安全管理人员未督促作业人员将采煤机移动到工作面中下部机道空间宽敞、便于观察、便于人员操作的地点。二是现场安全管理人员未认真督促采煤机维修作业人员严格执行《煤矿安全规程》1和煤矿制定的《采煤机司机安全技术操作规程》《采煤机使用管理制度》等规定的停送电要求，维修前未将采煤机隔离开关手把打到“分”的断电位置、未将运输巷中采煤机组合开关手把打到断电位置、未拉出采煤机滚筒离合器。

3.制度建立落实不到位。一是制度不健全，煤矿制定的《采煤机司机安全技术操作规程》《采煤机使用管理制度》《1111采煤工作面作业规程》等制度中均未明确更换采煤机滚筒截齿的操作人员及操作技术规范；只规定采煤机带电运转期间不允许人员进入采煤工作面机道等危险区域，未规定正常停机、维修试运转停机或紧急停机后作业人员可以进入采煤机附近机道区域作业的时间和允许条件。二是制度执行不严，综采队未按照煤矿制定的《井班管理制度》和《1111采煤工作面作业规程》要求安排队领导跟班作业，事故当班无跟班队领导；煤矿分管矿领导未按煤矿制定的《安全监督检查制度》要求每月组织各专业副总工程师、科室负责人、技术员、各区队队长开展不少于两次的安全大检查。

4.监管责任履行不到位。一是驻矿安监员对煤矿相关制度执行情况监督检查不到位，事故当班未在矿履行驻矿监督职责。二是昭阳区工科局对广丰煤矿企业主体责任落实情况和驻矿安监员履职情况监督检查不到位，并且未按《昭阳区煤矿驻矿安全监管员管理办法》要求，合理安排驻矿安监员落实“驻矿安监员周末轮休”制度，致使正常生产的广丰煤矿只有1名驻矿安监员，周末和法定节假日驻矿监管责任悬空。

（三）事故性质

经对事故现场勘察测试、对相关人员调查取证和分析认定，广丰煤矿“6·13”机电事故是一起责任事故。

四、事故防范措施

广丰煤矿“6·13”机电事故教训深刻，为切实汲取事故教训，有效防范事故的发生，提出以下防范措施。

（一）强化企业安全生产主体责任落实。昭阳区人民政府要督促广丰煤矿深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神，坚守人民至上、生命至上安全发展理念，统筹好安全与发展两件大事，切实做到从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题。一要深刻吸取事故教训，针对事故暴露出来的主要问题，认真修改完善安全生产责任制和有关制度措施，健全“人人有责、层层负责、各负其责”的安全生产责任体系，压实各级安全生产责任。二要强化监督考核和责任追究，突出风险防控和现场管理加大对各层级、各岗位人员安全生产责任制和有关制度措施落实情况的监督检查，并将日常监督检查发现的问题纳入各层级考核内容严格考核，对发现的重大隐患和“三违”行为要严肃查处相关责任人。三要强化风险管控和隐患排查治理工作，定期分析研判各地点、各环节可能出现的新风险、新问题，定期分析评估已有措施的完备性和有效性，及时补短板、强弱项，推进煤矿安全专项整治三年行动深入开展。

（二）强化安全教育培训。昭阳区人民政府要督促广丰煤矿，统筹开展好煤矿各类安全教育培训工作，切实提高全员安全意识和业务技能。一要突出重点，开展“靶向”培训，分专业分析梳理各项工作中的重点风险、重点环节、重点措施，对重点岗位、重点人员、重点内容定期开展专题学习培训，提高日常安全教育培训的针对性和实效性。二要将风险辨识贯穿班前会、调度会、安全办公会等各类安全工作会议，做到“会会讲风险、会会提要求”，常抓常讲，不断压实风险管控责任，不断提升全员风险辨识能力和自保互保意识。三要加强特种作业人员上岗管理，严格落实特员持证上岗制度和新职工“师带徒”制度，通过“传、帮、带”等方式提升新职工安全意识和操作技能，避免新职工因规定不熟、经验不足产生冒险违章行为。四要持续深入开展“学法规、抓落实、强管理”活动，深入学习新修订的《刑法修正案（十一）》《煤矿重大事故隐患判定标准》《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，确保学有所获、学有成效。

（三）强化现场安全管理。昭阳区人民政府要督促广丰煤矿切实加强现场安全管理，及时发现和消除作业现场事故隐患和问题，有效防范和坚决遏制各类安全事故发生。一要落实“三同时”制度，强化班组管理，连队或班组领导每次组织召开班前会安排工作任务时，要同时分析各工种、各环节存在的安全风险，同时提醒相关人员落实相关风险防控措施，并加强督促检查。二要严格落实区队领导跟班下井、矿领导带班下井制度，跟班区队长和带班矿领导要在全面巡查负责区域作业动态和安全状况的基础上，全面分析负责区域各作业点存在的主要风险，提醒各作业地点作业人员落实好风险防控措施，并对重点区域、重点环节进行重点巡查盯守。三要严肃查处“三违”行为，加大“三违”行为当事人及相关责任人的责任追究力度和公开曝光警示教育力度。

（四）强化安全监管。昭阳区人民政府要进一步加强煤矿安全监管队伍建设，督促监管部门切实坚守“两个至上”，认真贯彻落实好习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神及上级有关决策部署，切实推进区域煤炭产业健康稳定发展。一要加快机构改革进度，尽快理顺煤矿安全监管体制，稳定监管队伍，完善工作机制，建立一支与区域煤炭产业发展相适应的煤矿安全监管队伍。二要督促监管部门进一步加强业务建设和作风建设，以优良的作风、过硬的业务履职尽责，对作风不实、工作不力的监管人员要严肃追责问责。三要督促监管部门根据煤矿动态，合理派驻驻矿安监员，并加强对驻矿安监员履职情况的监督检查，落实好驻矿盯守制度。四要认真贯彻落实好《国家矿山安全监察局关于进一步压实矿山安全监管监察责任切实消除监管盲区的通知》（矿安〔2021〕50号）要求，对正常生产建设的煤矿落实地方政府领导联系包保责任和安全监管部门联系包保制度，严防“三超”,遏制“三违”；对停产停工整改煤矿落实专人联系盯守或驻矿盯守，严防边整改边违规生产或建设；对长期停产停工煤矿落实驻矿盯守或定期巡查责任，严防明停暗开，做到包保、盯守、巡查责任明确、职责清晰、任务具体、落实有力。