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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2018年9月11日，大理白族自治州祥云县宏祥有限责任公司跃金煤矿(以下简称跃金煤矿)发生一起较大水害事故，造成4人死亡。

二、事故经过

2018年9月11日18时，邹建东、王家周、张朝军、吕现海、邹有民、陈红方、李进共计7人在煤矿管理人员食堂(小食堂)吃饭；朱国银、朱正银、黄永德、董家良、董慧明、和伦美、杨天有共计7人在煤矿职工食堂(大食堂)吃饭。饭后，张朝军返回云南驿老家，其余人员各自回到宿舍休息；18时30分左右，跃金煤矿矿长王家周曾向邹建东说起：近期，跃金煤矿抽排水时间从平时最多抽1.5个小时左右延长至5个小时左右，矿井涌水量比平常大，具体不知道是什么原因；20时，朱国银独自在宿舍内玩手机，突然听到宿舍外有人说话，便出门查看，看到王家周、吕现海、董家良、黄永德换好了工作服准备下井，同时听到王家周叫吕现海、董家良、黄永德快一点，朱国银没有理会，又返回宿舍休息；22时，朱国银宿舍内安设的 15#矿用通信电话响起，朱国银接起电话，电话里听到黄永德讲：“快点，井下出水了”，朱国银问：“什么地方？”，电话那头并没有回答，电话便被挂断了。随即，朱国银跑到邹建东宿舍向其报告了电话内容。

邹建东接到报告后，随即换了工作服从主斜井入井查看情况，发现+1495m 水平暗斜井落平点已被水淹没至梁头，同时水位仍在上涨，邹建东立即原路返回并出井。王家周、吕现海、董家良、黄永德4人被困在矿井内；22时36分，邹建东向张玉良报告了事故情况，接到事故报告后，张玉良进一步对事故情况进行了核实，并电话安排邹建东立即组织自救；23时02分，张玉良将事故情况上报至祥云县煤炭工业管理局。

事故发生后，煤矿组织了自救。2018年9月11日23时分，祥云县煤炭工业管理局接到事故报告后,立即安排祥云县矿山救护队值班小队赶赴事故矿井进行救援，祥云县煤炭工业管理局向祥云县委、县人民政府报告事故情况后，祥云县委、县人民政府立即启动III级事故应急预案，祥云县人民政府县长黑尚锋带领县直有关部门人员于 9月12日1时赶到事故现场，成立了以县长黑尚锋为指挥长的现场抢险救援指挥部，组织事故抢险救援。

抢险救援指挥部共调集祥云县矿山救护队、东源矿山救护队、临沧市矿山救护队等3支专业矿山救护队和附近煤矿职工约400人，并从曲靖市调集大型排水设备、设施积极开展抢险救援工作。9月16日17时58分，井下4名遇难矿工遗体全部运送出井。

三、事故原因

(一)直接原因

相邻的明珍煤矿关闭后，巷道内存在大量积水，跃金煤矿违法越界开采，在明珍煤矿积水区域下方布置巷道工程；王家周等4人冒险用风煤钻在14号上山迎头探放水，明珍煤矿积水突然涌出导致事故发生。

(二)间接原因

1.跃金煤矿违法组织生产作业。一是煤矿拒不执行安全监管指令，擅自启封井口入井作业，采用假密闭、假图纸蓄意逃避监管，布置非法井口，掩盖违法事实；二是煤矿越界开采，停产整顿期间违法生产。

2.跃金煤矿安全管理混乱。煤矿未建立健全安全生产管理机构，未建立健全安全生产责任制和安全管理制度，矿长我行我素、冒险蛮干，副矿长不具备履职能力，未开展安全生产隐患排查治理工作，未编制探放水设计，未制定探放水安全技术措施，未建立兼职救护队。

3.大理州金剑保安服务有限公司对驻矿保安的履职情况监督管理不严格。

4.鹿鸣乡人民政府履行煤矿安全生产属地管理工作不扎实，对跃金煤矿违法生产行为失察。

5.祥云县煤炭工业管理局履行煤矿安全监管职责有差距。

6.祥云县国土资源局对辖区内的跃金煤矿长期存在越界开采行为监督不到位。

7.祥云县人民政府落实煤矿安全生产属地管理职责有差距。

四、事故防范措施

(一)切实加强煤矿“打非治违”工作。祥云县人民政府及相关部门要认真组织开展煤矿“打非治违”专项行动，重点打击超层越界开采的矿井、违法违规生产的矿井、边建设边生产的矿井、未经复产验收擅自恢复生产的矿井和私挖滥采等。要把煤矿“打非治违”与关闭退出工作相结合，将水患、瓦斯灾害严重、整治无效的小煤矿纳入关闭退出对象，严格落实煤矿“打非治违”工作责任，对“打非”工作不力的单位，要严肃追究相关责任人员的责任。

(二)切实做好停产整顿煤矿盯守工作。祥云县人民政府和相关部门要严格按照云政办发〔2014〕19 号文及上级有关要求，对9 万吨/年及以下停产整顿的煤矿，要指定专人盯守，进一步明确盯守责任，确保真盯、真停，坚决防止明停暗开。要加大对正常生产建设煤矿的巡查检查力度，对照安全质量标准化标准开展隐患排查。

(三)切实做好煤矿隐蔽致灾因素普查和矿井防治水工作。祥云县人民政府、监管部门、乡镇人民政府和煤矿企业要深刻吸取本次事故教训，切实做好煤矿水患隐蔽治灾因素普查和矿井防治水工作，尤其要查清资源整合、矿界重叠、受地面水威胁的煤矿以及小煤矿比较集中的矿区水体情况，制定水害防治计划和防治措施，督促煤矿划定警戒线和禁采线，坚决打击和严厉查处擅自开采保安煤柱等违法行为。祥云县所有生产建设矿井必须健全防治水机构，配齐探放水人员，购置探放水设备，配备物探设备，井下作业必须严格坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原则，探放水措施不落实的要责令停产整顿。

(四)坚决禁止长期停产煤矿开展检修作业。祥云县要认真落实大理白族自治州安全生产委员会和工业和信息化委员会的安排部署，坚决禁止长期停产煤矿开展检修作业。对拒不执行监管指令，未经批准擅自入井的煤矿，一经发现，坚决提请关闭退出，严格执行“四个一律”规定，对触犯法律的有关单位和人员，严格依法追究法律责任，构成犯罪的，坚决移送司法机关追究刑事责任。

(五)切实加大煤矿安全监管工作力度。针对这起事故暴露出祥云县煤矿安全监管工作不严不细，日常安全监管存在缺位、失效等问题，一是煤矿安全监管部门要切实加大对安全基础薄弱、安全管理混乱、矿井灾害严重、违法违规生产现象突出的煤矿企业的监管力度。二是要加大对煤矿监管人员的培训力度，提高煤矿专业技术管理水平与行政执法能力。三是要认真研究驻矿保安的管理体制、用人机制存在的问题，加强对驻矿保安的监管，强化驻矿保安责任，促使其认真履行职责，彻底扭转驻矿保安“形同虚设”的现状，对不负责任、知情不报甚至失职渎职的人员要严肃处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。四是对煤矿的违法违规行为要严处重罚。五是对停产整顿矿井要严控煤炭外运。

(六)切实提高煤矿应急救援能力。祥云县人民政府要结合这次事故暴露出救援工作的薄弱环节，一是结合矿山救护队建设工作要求，完善应急演练制度，提高队伍的应急响应和科学施救能力。二是完善救援装备和物资储备，重点储备大型通风、排水、机电、钻探、破拆、支护等救援设备。三是建立健全矿山应急救援物资储备、调用、配送体系，形成政府领导、部门配合、社会参与、统一指挥、协调有序、保障有力、处置高效的矿山应急工作格局。四是要加强煤矿兼职救护队建设，建立救援预案，落实机构、人员、装备，加强演练，提高救援能力。