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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2019年10月26日，四川省川南煤业泸州古叙煤电有限公司石屏一矿（以下简称石屏一矿）发生较大顶板事故，造成6人死亡、1人受伤，直接经济损失721万元。该矿为国有煤矿，隶属于泸州市管理的古叙煤田公司。煤与瓦斯突出矿井，矿井水文地质类型为极复杂，核定生产能力120万吨/年。

二、事故的直接原因

石屏一矿13619上综采工作面受地质构造、应力叠加、生产组织等因素影响未能正常推进，导致部分液压支架被“压死”。支架上方破碎的砂质泥岩在断层裂隙水长时间的浸泡下发生软化离散，稳定性降低。作业人员在采用扩帮、卧底的方式处理被“压死”支架的过程中，支架上方饱含水分的破碎岩石从顶梁前端迅速溃入工作面，垮漏的水石混合物呈泥石流状态快速流向工作面下方，将作业人员掩埋导致事故发生。

三、事故暴露出的主要问题

一是事故风险识别管控和现场隐患处置工作不力。

13619上综采工作面受3条断层的影响，其顶板出现了较为严重的破坏。特别是受两条正断层切割形成地垒构造的影响，加之被淋水长时间的浸泡，顶板围岩强度极低，稳定性极差。此外该工作面下段位于其下方的13624工作面采空区形成的集中应力区内，导致工作面压力显现较大。该工作面从9月初开始反复处理被“压死”支架，长达53天时间未能正常推进，导致顶板岩石越来越破碎。该矿管理人员对上述这些安全风险可能带来的安全威胁认识不足，未能采取相应的有效措施来避免事故发生。

二是生产组织不合理，工作面上、下段对接存在缺陷。

发生事故的13619上综采工作面《回采作业规程》明确要求该面需配备52名作业人员，但在该面组织生产的安装队实际在册人员仅42人，无法按计划组织正规循环作业。13619上综采工作面上、下段对接的准备工作不充分，特别是在抬高机巷联络巷与工作面煤壁的夹角超过6度的情况下，未提前调整该巷道方位，导致工作面上下两段刮板运输机对接后不能正常运转，严重影响了工作面的正常推进。

三是安全生产投入不足。

该矿2019年1至9月生产原煤40.07万吨，较前一年同期下降22.7%，经营收入及安全费用提取总额减少。矿井采掘接替紧张，事故工作面遇复杂断层但无接替工作面。事故工作面安装使用的掩护式液压支架使用年限已超过7年，设备老化严重。

四是安全教育不力，培训无针对性。

该矿对职工的培训方式单一，未分岗位、分工种开展有针对性的安全培训。特别是从掘进队先后抽调30人到采煤一队重新组建了安装队，安装队组建后未开展转岗安全培训教育。矿井普遍存在以会代训现象，职工接受安全教育的效果差，致使作业人员整体的安全意识和技能水平不高，对现场的作业环境和灾害情况认识不够，应对和处置灾变的能力不足。

五是煤矿上级公司的投入保障、人才储备、安全监管不到位。

古叙煤田公司债务负担重、经营状况差，安全投入保障不力，职工收入较低，生产作业人员、安全管理人员和工程技术人员流失严重。现有的部分管理人员和工程技术人员经验不足，隐患排查、专项整治、技术审查等安全管理工作难以有效落实到位。

六是出资人安全监管职责履行不到位。

古叙煤田公司上有四川煤气化公司、泸天化（集团）有限责任公司、泸州市工投集团、泸州市国有资本运营管理公司、泸州市国资委等多个层级。管理层级多、管理关系复杂，导致安全生产责任不清，出资人安全监管职责履行不到位。

据此，事故调查组和纪检监察机关对古叙煤田公司董事长、党委书记和总经理等17名责任人提出问责建议，其中给予石屏一矿董事长、党委书记免职、行政记大过，给予石屏一矿代理总经理、代理矿长、党委副书记撤职；对石屏一矿依法给予行政处罚、纳入联合惩戒对象、撤销安全生产标准化等级；责成泸州市国资委、四川煤气化公司和古叙煤田公司等单位分别作出深刻书面检查。