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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2019年11月18日13时07分左右，山西平遥峰岩煤焦集团 二亩沟煤业有限公司(以下简称二亩沟煤业)发生一起瓦斯爆炸事故，造成15人死亡，9人受伤（其中1人重伤），直接经济损失2183.41万元。

二、事故发生经过

11月18日早6时至7时，二亩沟煤业高档普采队队长吴昌燕、副队长刘兴成在综合大楼二楼会议室召开班前会，对当班工作进行安排。高档普采队当班共35人，分为机采和炮采两个小组。炮采组在煤柱回收面作业，共有李中双、张兴银、吴照军、吴照明、童仕贵5人，组长是带班副队长李中双。机采组在9102高档普采工作面作业，共有16人，组长是吴涛和刘鹏。另有辅助工14人。

6时左右，煤柱回收面当班爆破工赵光明从地面火药库领取了炸药、雷管，在副斜井口把炸药和雷管交给了炮采组工人。炮采组工人张兴银携带雷管、李中双等4人携带炸药入井。赵光明因身体不适当班没有下井，也未履行请假手续。

7时左右，当班瓦斯检查工郭仲敬入井，检查了中央变电所、水仓、避难洞室、9102 高档普采工作面等地点的瓦斯浓度，10时左右到煤柱回收面检查瓦斯。

中午12时左右，郭仲敬离开。

8时左右，当班安全检查工陈志荣入井，先到9102高档普采工作面安全检查，约11时到煤柱回收面进行安全检查，随后离开。

8时左右，当班带班矿领导、安全副矿长王安亮入井，9时左右到达煤柱回收面巡查，12时左右离开。

13时07分，炮采组工人张兴银（无爆破工特种作业人员证件）在未执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度的情况下违章爆破。爆破产生的明火引爆了 9103 工作面采空区涌入煤柱回收面的瓦斯，发生瓦斯爆炸。

三、事故原因

（一）事故直接原因

事故直接原因是：

二亩沟煤业违法开采保安煤柱，贯通 9103 采空区，造成采空区瓦斯大量涌入煤柱回收面，违章爆破产生明火引爆瓦斯。

1.瓦斯来源

9103 工作面采空后，上下邻近煤岩层不断释放瓦斯，逐渐在采空区内形成高浓度的瓦斯流。二亩沟煤业违法开采保安煤柱，煤柱回收面与 9103 工作面采空区贯通，采空区的瓦斯向煤柱回收面运移，成为本次瓦斯爆炸的主要瓦斯来源。

2.火源

事故当班，煤柱回收面封堵炮眼未使用水炮泥，封堵炮眼材质为煤粉和炭块，且封堵长度不足。爆破作业产生明火，成为瓦斯爆炸引爆火源。

（二）事故间接原因

1.二亩沟煤业

（1）违法开采保安煤柱

矿方违反《中华人民共和国煤炭法》规定，违法开采 9102 运输顺槽与 9103 工作面采空区之间的保安煤柱，造成煤柱回收面与 9103 工作面采空区直接贯通。

（2）通风管理混乱

煤柱回收面未形成独立的通风系统，采用局扇供风，乏风串入 9102 高档普采工作面，形成违规串联通风，并且未安设甲烷等传感器。

（3）违章爆破作业

事故当班爆破作业未执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度。当班爆破工没有下井，由无证人员进行爆破作业。煤柱回收面封堵炮眼未使用水炮泥，封堵炮眼材质为煤粉和炭块，且封堵长度不足。爆破时没有撤离人员、未设置警戒。

（4）煤矿企业对火工品管理不规范

一是二亩沟煤业对火工品的审批流于形式。煤柱回收面的民爆物品领用批准单未填写领用班组名称，只标注了压底，以压底工程的名义领取火工品，实际用于煤柱回收面，但二亩沟煤业的安全检查工和值班领导均签字同意。

二是违规运送电雷管。事故当班爆破工将电雷管交给无爆破工特种作业证件的张兴银，由张兴银携带入井 。

（5）人员位置监测系统形同虚设

二亩沟煤业未给高档普采队工人配备识别卡。事故当班入井105人，携带识别卡的仅有68人。

（6）9102、9103 回采面变更采煤工艺未按规定申报，煤柱回收面违规采用炮采工艺

9102 和 9103 回采面采煤工艺由设计的综采变更为高档普采，仅由峰岩集团批复，未按山西省煤炭工业厅《关于进一步做好煤矿生产能力登记公告和生产要素信息管理工作的通知》（晋煤行发〔2016〕307 号）规定报有关部门变更登记。

煤柱回收面采用山西省明令禁止的炮采工艺，违反了山西省煤炭工业厅《关于加强煤矿井下生产布局管理控制超强度生产的实施意见》（晋煤行发〔2014〕718 号）第十条的规定。

（7）劳动组织不规范

9102 高档普采工作面作业规程规定的作业形式为“三八”制，但高档普采面和煤柱回收面实际按“两班”组织生产。早班6时至16时，夜班18时至次日凌晨4时，工人作业严重超时。带班矿领导不与工人同时出入井，队长吴昌燕不跟班。

（8）煤矿企业隐患排查和安全检查流于形式

从10月15日煤柱回收面开始回采到11月18日事故发生，长达一个多月的时间内，二亩沟煤业开展了3次隐患排查和安全大检查活动，每班还有带班矿领导和安全检查工，但他们对违法开采保安煤柱、贯通采空区、违规串联通风等诸多严重违章行为和重大事故隐患熟视无睹，不制止、不处置。

2.峰岩集团

（1）未落实主体企业安全管理职责

2019年，峰岩集团总经理、二亩沟煤业安全生产挂牌责任人王峰未到二亩沟煤业下井检查，未履行挂牌责任人职责。峰岩煤业总经理、总工程师分别兼任二亩沟煤业的矿长和总工程师，造成自己监督自己的局面，使峰岩煤业对所属煤矿的安全管理职能成为摆设。

（2）未严格执行安全检查制度

峰岩集团《安全监督检查制度》规定：峰岩煤业每月至少对 所属煤矿进行一次以上全面安全大检查。但9月15日至11月18日，峰岩煤业对二亩沟煤业检查了7次，均未对二亩沟煤业9^#煤采掘作业地点进行检查。

3.地方党委、政府及监管部门

（1）驻矿安监员对二亩沟煤业检查不到位、安全监管不力

驻矿安监员未认真履行职责，未发现二亩沟煤业长时间存在的违法开采保安煤柱、贯通采空区、违规使用火工品、违章爆破作业、违规串联通风、部分入井人员不携带识别卡等安全隐患。

（2）平遥县煤矿监管五人小组（以下简称五人小组）未认真履行职责，检查不全面、检查次数不足

五人小组连续一个月未对二亩沟煤业9^#煤采掘作业地点进行检查，未发现二亩沟煤业违法开采保安煤柱、违章作业等安全隐患，对二亩沟煤业火工品使用监管不力。

（3）平遥县煤矿安全监管巡查队（以下简称平遥县煤矿巡查队）履职不到位

平遥县煤矿巡查队对二亩沟煤业火工品使用情况监督检查不到位，对二亩沟煤业存在的违法开采保安煤柱等安全隐患巡查不到位，对五人小组及驻矿安监员管理监督不到位。

（4）平遥县应急管理局安全监管工作有漏洞

平遥县应急管理局落实《平遥县深化煤矿安全攻坚年（2019）活动方案》（平办发〔2019〕28 号）不到位，对煤矿巡查队疏于管理，对五人小组和驻矿安监员监督管理不到位，对二亩沟煤业违法开采保安煤柱等安全隐患失察。平遥县人民政府调整领导分工后，没有及时建议县政府调整二亩沟煤业挂牌责任人。

（5）平遥县委、县政府未全面落实煤矿安全生产相关职责

平遥县人民政府对平遥县应急管理局履职情况巡查和考核力度不够，监督有关部门落实《平遥县深化煤矿安全攻坚年（2019） 活动方案》（平办发〔2019〕28 号）不到位。县政府领导调整分工后，没有及时调整二亩沟煤业挂牌责任人。平遥县委履行安全 生产党政同责不到位。

（6）晋中市应急管理局（晋中市地方煤矿安全监督管理局）对煤矿安全生产监督管理不到位

晋中市应急管理局（晋中市地方煤矿安全监督管理局）未按 照《关于对全市煤矿办矿主体企业开展安全生产专项检查的通知》（市应急函〔2019〕30 号）的要求，对平遥县煤矿主体企业开展抽查。

四、事故类别

经调查认定，本起事故为瓦斯爆炸事故。

五、事故性质

经调查认定，本起事故属生产安全责任事故。

六、防范措施与整改建议

（一）煤矿企业要强化法治意识，坚守安全红线，严格落实 安全生产主体责任。

（二）煤矿企业要加强瓦斯治理工作。

（三）煤矿企业要加强火工品和井下爆破作业管理。

（四）煤矿主体企业要严格落实安全管理责任。

（五）地方政府及监管部门要进一步提高政治站位，转变工 作作风，做细做实煤矿安全监管工作。