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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2020年9月28日22时48分，太原东山王封煤业有限公司（以下简称“王封煤业”）井下三采区回风大巷绞车硐室开口处发生一起顶板事故，造成2人死亡，直接经济损失 350.63 万元。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过 

9月28日14时30分许，王封煤业掘进队跟班副队长梁某兴主持中班（16:00 至 24：00）班前会，参会人员有班长王某勤、工人王某安、王某九、李某堂、卫某学及电工王某魁，当班安排三采区回风大巷 3-1^#交岔点及绞车硐室开口处作业任务，包括支设木点柱、起底、清渣、回撤棚腿等工作。

15时30分许，中班7人开始入井，行至回风大巷与9203 回风顺槽交叉口处附近碰见早班（08:00-16:00）跟班副队长张某明，张某明向梁某兴简要说明了作业地点情况，并告知梁某兴中班接着架设未完成的抬棚，同时要支设木点柱加强支护，另外3^#联巷刮板输送机断链需要修理。16时许，梁某兴等7人到达作业地点，梁某兴和王某魁二人先修理刮板输送机，王某勤和王某安负责架设早班未完成的抬棚，王某九、李某堂、卫某学起底清渣。王某勤和王某安支设完抬棚第二根柱腿后，王某勤开始和王某九一同清渣，位置约在第9架至10架工字钢棚间，王某安一人在工作面刮板输送机附近清渣，并负责开停刮板输送机。

17时许，安检工宁某田到达作业地点，见抬棚已架设完毕，李某堂、卫某学正在抬棚下打木点柱，随后开始安全检查。

20时许，梁某兴修理完两部刮板输送机后进入三采区回风大巷同王某勤、王某九一同起底清渣，安检工宁某田离开，前往9201备用工作面检查。此时，李某堂与卫某学已支设完抬棚梁下4根木点柱，开始支设第5架梯形棚木点柱，至22时许，二人相继支设完第5、6架梯形棚木点柱。支设第7架梯形棚木点柱时，由于该架梯形棚紧靠原有 U 型钢棚，U 型钢棚腿上端弯曲部分影响木点柱支设，需要先拆除该架 U 型钢棚腿。李某堂、卫某学二人使用风镐凿了会儿 U 型钢棚腿周围底板后发现底板坚硬，作业困难，于是卫某学取来手拉葫芦吊挂在抬棚梁上，回撤棚腿。

22时30分许，电工王某魁离开该作业地点，梁某兴进入三采区回风大巷清渣作业点以里，吊挂掉在底板上的风筒传感器线缆，王某勤出去通知王某安启动刮板输送机。22时 48分许，王某勤返回清渣作业点时看到卫某学站在皮带过桥上拉动手拉葫芦，李某堂在下方，突然顶板垮落下来，王某勤急忙向巷道里侧跑，但被顶板垮下的背板、工字钢梁砸中后背，跪趴在地，位置约在第9架梯形棚下方。与此同时，王某九正在工作面刮板输送机机尾清渣，梁某兴此时也刚回到清渣点，两人听到“轰隆”巨 响声，立即向巷道里跑，躲开了垮落的顶板。正前往刮板输送机头准备启动设备的王某安听到响声立即跑回向巷道内大喊，无人应答，随即电话向矿调度室汇报三采区回风大巷作业地点发生了冒顶事故。

（二）事故报告情况

2020年9月28日22:48事故发生后，掘进队当班工人王某安随即向矿调度汇报了事故，当班调度员吕某峰接到报告后立即通知值班领导总工程师刘某江，刘某江通知生产副总经理金某，二人一同前往调度室。在赶往调度室的同时，刘某江电话通知了矿董事长兼总经理刘某旺。矿方自行组织抢险救援直至29日上午仍未向上级有关部门汇报事故情况。9月29日11时45分，刘某旺才电话向东山煤电集团董事长张某计汇报事故情况。

9月29日11时30分，山西煤矿安全监察局太原监察分局接到省局电话转来群众举报：王封煤业9月28日发生顶板事故，有人员被困。太原监察分局立即安排人员前往王封煤业进行核查。核查人员于13时30分到达王封煤业，在核查过程中矿方承认：28日22时48分，井下三采区回风大巷绞车硐室开口处发生一起顶板事故，5人被困，井下目前仍在抢险救援中。15时， 矿方启动事故信息上报程序，将事故情况上报至太原监察分局及政府有关部门。

王封煤业在事故发生后未按规定上报，属瞒报事故。

三、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

现场作业人员违章使用手拉葫芦挂在抬棚梁上拉移回撤原U钢棚腿，侧向拉力拉垮抬棚，引发抬棚上的 6 架棚梁垮落，致使顶板冒落，造成事故。

2.间接原因

（1）王封煤业井下作业人员安全风险意识低，自保互保意识差，煤矿企业各级安全生产管理人员对三采区回风大巷替棚作业点安全风险管控不力，未能及时发现并制止现场作业人员违章作业，是造成事故的主要原因。

（2）安全管理存在漏洞，对已采用刀柱式采煤工艺采空的8^#煤层所形成的复杂顶板条件认识不足，重视不够，未安排专职安检工对三采区回风大巷替棚及绞车硐室开口作业进行盯守，入井带班领导未对该作业区域巡查，是造成事故的另一主要原因。

（3）王封煤业技术力量薄弱，掘进队组无专职技术员，生产技术部门无专职负责人，《3-1^#交岔点及绞车硐室施工安全技术措施》编制不明确、不具体、作业指导性差，措施审批流于形 式，技术人员对现场作业指导不够，是造成事故的重要原因。

（4）王封煤业对职工教育培训不到位，虽然签订了师带徒协议，但未有效落实，当班现场作业7人均为新录人员，新职工独立上岗，对作业区域危险性认识不足，是造成事故的另一个重要原因。

（5）王封煤业劳动组织管理混乱，掘进队当班入井7人均未携带定位卡，井口检身不签名，交接班不在作业现场进行，事故发生后直至事故被查实仍不能提供三采区回风大巷事故发生区域作业人员准确名单，是事故发生的管理原因。

（6）东山煤电集团对王封煤业长期以来存在的安全监督检查不到位、人员入井管理混乱、技术力量薄弱等问题未采取切实有力措施，对王封煤业日常安全风险分级管控和隐患排查督促不力，是事故发生的又一管理原因。

（7）太原市煤矿五人小组第一组对王封煤业监督检查不力。

（二）事故性质

经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。

四、防范和整改措施及建议

东山煤电集团和王封煤业要认真吸取事故教训，严格遵守安全生产相关规定要求，强化安全生产“红线”意识和“底线”思维，牢固树立以人为本、安全发展的理念，全面落实生产安全主体责任，强化安全监督管理，促进企业持续、健康发展。为有效防范和遏制生产安全事故，切实提升煤矿安全生产保障水平，提出如下防范和整改措施：

（一）架棚支护巷道在开口、贯通、刷扩断面、巷道维护时， 必须严格执行先支后回、敲帮问顶制度，必须制定详细完备的安全技术措施并严格按照措施执行，严禁生拉硬拽等野蛮操作。

（二）进一步加大日常安全监督检查力度，提升对现场作业风险管控能力，增强职工遵章守纪和自保互保意识，杜绝违章作业行为。作业队组安全生产管理人员要全面掌握本队组人员业务技能和操作规程，合理安排工作，对违章作业人员要进行重点安全教育和管理。

（三）对矿井各大系统、各作业区域及各生产环节进行深入细致的风险分析研判，准确分析各生产作业环节中存在的变化因素和致灾因素，积极推进“双预控”机制构建，确保安全风险可 防可控。

（四）切实加强技术力量体系建设，细化规程措施编制，严格规程措施审批，加强作业规程和安全技术措施的学习贯彻，确保每一名职工掌握工艺过程及安全注意事项，进一步加强对现场作业人员监督指导，认真履职尽责，推动企业安全生产主体责任落实。

（五）进一步强化职工教育培训工作，全面提升从业人员自主保安意识和风险隐患辨识能力，进行危险作业时必须超前分析研判作业区域风险隐患，安排有经验的人员现场监督指导，并加大对危险作业区域巡查检查力度，杜绝事故发生。

（六）切实加强劳动组织管理，严格人员出入井管理，配齐 安全监督管理人员，强化对作业现场安全监督检查，杜绝冒险蛮干行为。

（七）东山煤电集团和王封煤业要进一步增强法治意识，严格执行煤矿安全生产相关规定要求，杜绝迟报、瞒报、谎报、漏报事故行为发生。

（八）太原市煤矿安全监管部门要结合本次事故组织全市煤矿企业开展警示教育活动，进一步加强企业风险点预控和岗位风险防控管理，落实安全管理措施，督促企业落实安全生产主体责任，有效防范和遏制煤矿安全事故。

（九）太原市人民政府国有资产监督管理委员会针对太原市东山煤电集团及其所属王封煤业安全管理上存在的问题进行调 查研究制定严密的方案，采取行之有效的措施，从根本上扭转东山煤电集团安全生产被动局面。在东山煤电集团恢复生产后要指导督促东山煤电集团加强安全管理。