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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2020年8月18日10时35分，山丹县金湾煤矿（以下简称金湾煤矿）2103采煤工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失98.5万元。

二、事故经过和抢险救援过程

（一）事故经过

2020年8月18日7时20分，采煤队副队长张礼平组织召开早班班前会，参加会议的有安全副矿长杨国玖、安检员郑世泽和攉煤工王永洪、黎永培等共17人。会上，杨国玖强调了安全注意事项，张礼平对当班工作进行了具体分工和安排，会后全体人员陆续入井。

8时30分左右，采煤队当班15人先后到达2103采煤工作面，各岗位准备就绪后，开始正常回采作业。张礼平在刮板输送机卸载点负责大块矸石的破碎和清理，薛荣平、薛成伟、王永洪和黎永培依次在刮板输送机机头向上1号段、2号段、3号段和4号段负责攉煤和支护。

10时35分，采煤机在距工作面下出口约70m处割煤，滚筒上方有一顶板离层矸石滑落至刮板输送机溜槽，被运至3号段时将1根贴帮临时柱顶倒，导致该处破碎顶板冒落，将正在附近攉煤的王永洪砸中。

（二）抢险救援过程

事故发生后，4号段黎永培立即叫停了工作机组并呼叫，同时赶至事发点，见王永洪被矸石压爬在机道中，便搬开矸石，发现其耳朵流血、口吐白沫。随后，工作面其他人员相继赶到，杨国玖指示张礼平向王自品汇报，并组织开展现场处置，对王永洪头部包扎后用临时担架将其抬至井底车场后护送升井。

王自品接到事故报告后，立即启动应急预案，组织救援。11时20分，王永洪升井，矿医进行简单处理后送往武威市中医医院进行抢救。15时左右到达武威市中医医院，经抢救无效死亡。

三、事故原因、性质及类别

（一）直接原因

攉煤工王永洪在采煤机和刮板输送机运行期间违章进入机道冒险作业，顶板冒落将其砸伤致死。

（二）间接原因

1.现场安全管理工作不到位。工作面顶板管理不符合规定，顶板破碎、漏顶严重，未采取有效措施加强支护；工作面底板松软，未按规定对临时点柱穿靴，所有单体液压支柱未采取防倒措施；工作面及上下出口高度不满足机组运行条件；工作面采用单体液压支柱配花边长钢梁支护，未成对迈步架设；现场攉煤人员违反作业规程进入机道作业。

2.未严格落实安全生产岗位责任制。矿井安全管理体系不健全、存在层级断档；采煤队安全管理人员随意任命，无班组长，班前会无记录；当班带班矿领导、安检员、跟班队长未严格执行隐患排查治理制度，对职工违章作业行为未及时发现并加以制止；矿长安全法律意识不强，事故发生后未按规定及时报告。

3.技术管理存在漏洞。矿井技术管理工作薄弱，采煤队未配备技术人员；采煤工作面支护由单体液压支柱加金属铰接顶梁变为单体液压支柱配合花边长钢梁后未及时修改作业规程、制定补充安全技术措施。

4.安全教育培训工作不到位。矿井未严格落实安全培训规定，新员工岗前培训不足72学时；现场作业人员安全防范意识淡薄，风险辨识和自保互保能力不足；相关规程、措施贯彻学习不到位。

（三）事故类别

通过调查取证、现场勘察，结合尸检报告结论，综合分析认定：该起事故为顶板事故。

（四）事故性质

通过调查取证、现场勘察，综合分析认定：该起事故是一起生产安全责任事故。

四、防范措施

（一）切实落实安全生产责任制。金湾煤矿要牢固树立安全生产红线意识，健全安全组织机构，完善安全生产责任制，修订各项管理制度，选优配齐安全管理、技术人员，深化双重预防体系建设。

（二）加强现场安全管理。进一步督促落实跟班带班制度，严格按照作业规程组织生产；强化顶板管理，配备检测仪器，保证单体支柱初撑力满足要求；所有支柱必须支护牢固，并有防倒措施；严格内部监督考核，认真开展隐患排查治理，加强现场管控，坚决杜绝“三违”。

（三）强化技术管理工作。金湾煤矿要认真研究分析顶底板岩性规律，优化支护方式，合理确定支护参数，确保支护密度和质量；组织专家对采煤工艺和设备重新进行论证、选型，大力推进“一优三减”工作，减轻职工劳动强度，提高工作效率；工作面情况发生变化时，必须及时修改作业规程或补充安全措施。

（四）认真开展安全培训工作。扎实开展职工安全培训工作，特别是要强化煤矿“三项”岗位人员和班组长、新上岗职工等重点人员的培训，保证培训时间和内容、确保效果，不断提升从业人员素质；区队和班组要坚决落实规程措施的学习贯彻。

（五）深刻汲取事故教训。金湾煤矿要深刻反思事故中暴露出的突出问题，及时开展警示教育，举一反三、查漏补缺、堵塞漏洞；增强法律意识，及时、如实报告煤矿生产安全事故。山丹县煤矿安全监管部门要加强监管，督促辖区煤矿树牢安全发展理念，严格遵守法律法规，坚决防范和遏制同类事故再次发生。