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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2020年8月16日12时10分，华亭市东华镇殿沟煤矿井下1392水平采煤工作面发生一起水害（溃浆）事故，造成1人死亡，直接经济损失368.1万元。

二、事故经过

2020年8月16日早班5时20分，华亭市殿沟煤矿采煤二队队长张军祥在会议室组织召开了班前会，调度员赵小平、副队长（兼安检员）王永刚、李成林等16人参加。会上，张军祥对当班工作任务进行了部署，调度员赵小平对安全注意事项进行了强调。5时40分早班人员陆续入井，6时到达工作面，副队长王永刚对各人进行了具体分工，鲁志俊负责打眼；马维军、龙奋军、梁国武、张锋4人负责移架；李成林、李全军、马志瑞、杨喜军、安伍七、禹军军6人负责清煤；张永鹏负责开进风顺槽刮板输送机，张治平负责开工作面刮板输送机，杨治军负责开进风顺槽皮带机，分工结束后各人分头作业，鲁志俊开始打眼，每4架为一组放炮开帮，其他人员挂网、清煤。11时40分，第三段放炮开帮结束后，支架上方出现“轰轰”声响，第4、5^#支架间煤壁上方有掉落的大块煤矸，队长张军祥、副队长王永刚、马志锐、李成林一起用木头配合单体液压支柱进行了加固，随后马志锐出去取金属网，李成林清理4^#支架间浮煤。12时10分，工作面发出很大声响，副队长王永刚喊道“快跑”，第4、5^#支架顶梁下沉，支架前端煤壁处瞬间溃出大量泥浆，工作面作业人员沿两端迅速撤离，其中崔会平、张军祥、赵小平、王永刚等8人从进风顺槽撤离；张锋、鲁志俊等7人从回风顺槽撤离，跑出工作面后，集体撤离至进风顺槽皮带机头处，调度员赵小平清点了人员，发现李成林没有出来，随即使用皮带机头处电话向调度室汇报了事故情况。

汇报调度室后，带班矿领导崔会平、队长张军祥、副队长王永刚、调度员赵小平4人由进风顺槽返回工作面查看情况，发现泥浆已经全断面淤积到距离进风顺槽转载机头约9米处（淤积长度为距煤壁18米）。之后，他们4人又从回风顺槽查看情况，发现泥浆已经淤积到工作面第28^#支架处。13时10分，机电副矿长胡进军等到达现场，查看了情况，安排当班工人全部升井。8月16日18时10分至18时22分发生第二次溃浆，工作面淤埋至35付支架，进风顺槽淤埋24米，淤积量增加至约698 m³；8月17日6时31分至33分发生第三次溃浆，工作面淤埋至41付支架，进风顺槽淤埋30米，淤积量增加至约826.5 m³。

三、事故原因、类别和性质

（一）直接原因

1392水平采煤工作面上部5个分层采空区冒落的煤、泥、碎石以及顶板，被灌浆脱水、煤层注水、老空渗水等长时间浸泡，发生软化离散，形成混合物；回采过程受爆破开帮震动影响，顶煤压裂，混合物从工作面第4、5^#支架前探梁处呈泥石流状迅速溃出，导致事故发生。

（二）间接原因

1.矿井防治水制度执行不严格。矿井采用灌浆防灭火措施，在灌浆区下部进行采掘前，未查明灌浆区内的浆水积存情况；编制的《防治水安全技术措施》脱离矿井实际，无法指导现场防治水工作，探放水工作未按设计执行。

2.灌浆后疏水、脱水措施未落实。在1392水平采煤工作面回采期间，向上部1400采空区采取灌浆及煤层顶部注水方式进行防灭火工作，未明确灌浆时间、进度、灌浆浓度和灌浆量，灌浆量及脱水量记录不实；在未固结的灌浆区附近采煤时，未制定专项安全技术措施，未落实灌浆前疏水和灌浆后防止溃浆、透水措施。

3.安全管理存在漏洞。顶板管理不严格，工作面放炮后部分支架未及时使用前探梁支护；回采前未能查清采空区泥浆积存情况；《探放水记录》、《矿井涌水量观测台账》、《水害隐患排查记录》等填写不规范，部分台账内容不实。

4.职工安全风险辨识能力弱，安全教育培训工作不到位。职工对工作危险性认识不清，未对工作面上部异常声响和工作面压力增大的风险引起重视；规程、措施学习贯彻不到位，进行灌浆和煤层注水的作业人员，未学习相关措施；职工整体文化素质低，安全教育培训效果不佳。

（三）事故类别

通过调查取证、现场勘查、结合尸检报告结论，综合分析认定：该起事故为水害（溃浆）事故。

（四）事故性质

通过调查取证、现场勘查、查阅资料，综合分析认定：该起事故是一起责任事故。

四、防范措施

（一）切实落实安全生产主体责任。要不断增强依法办矿意识，主要负责人要树立正确的政绩观，把安全生产放在谋划推动企业各项工作的第一位，对煤矿存在的重大灾害风险要做到心中有数，亲自抓安全，查隐患，促整改，确保安全投入到位，责任落实到位，灾害防控到位，隐患整改到位。要深刻吸取事故教训，认清复采带来的顶板、火、水等隐蔽致灾因素安全风险，进一步增强责任感、使命感，不断增强技术支撑能力，提高矿井安全管理水平。

（二）切实加强井下水害防治工作。水平分层开采的工作面采掘前必须探清老空积水范围和积水量，按照“查全、探清、放净、验准”的四步工作法做好老空水害防治。要监测灌浆水和涌水量变化，准确掌握本矿井灌浆水量情况，做到灌浆水量清楚、脱水量评估精准，强化矿井涌水量变化和异常情况的监测；在灌浆区下进行采掘前，必须对灌浆区进行打钻孔或采取其他措施进行疏水，严防井下溃浆、透水事故发生。

（三）切实提高复采期间安全保障程度。要详细收集瓦斯、煤尘、煤层自然发火、顶板压力等技术资料，充分考虑复采的特殊性，突出抓好防止冒顶事故、防止老空突水、防止有害气体涌出、防止自然发火四个重点，为开采设计和制定措施提供依据；对于特厚煤层分层开采的采空区积水问题和工作面回采结束后密闭墙插管灌浆方式进行再分析，在灌浆区下采煤的方式依靠现有技术力量、技术装备和技术手段不能查清采空区积水的情况下不得进行回采作业；要加强顶板管理工作，提高支护质量，按照工作面实际进行支架选型，遇到顶板破碎处，要加强支护；要完善通风管理，严格进行风量观测及瓦斯检查，减少复采区漏风，对复采区域可能积存的有害气体种类、地点进行分析，采取有针对性措施进行探放，保证风流稳定、可靠。

（四）切实加强隐患排查工作。要建立并认真落实隐患排查治理制度和重要部位定期巡查制度，及时发现和解决存在的隐患和突出问题；严格落实责任，主要领导站在防汛抗灾第一线，做到责任到岗、责任到人；要加强对矿井采空区、塌陷区、积水区及周边地表水系的巡检、排查，尤其要加强矿井涌水量观测，做好疏水与排水系统的检查维护，遇大到暴雨及时停产撤人。

（五）切实加强技术管理工作。矿井在制定安全技术措施时要紧密结合矿井实际，开展充分研究，必须具备可操作性和针对性，能有效指导矿井安全生产，在未固结的灌浆区、有淤泥的废弃井巷等附近采掘时，必须制定专项安全技术措施。要严格执行措施审批制度，从编制到审核要人人把关、人人负责；要及时督促各项安全技术措施落实到现场、落实到工作过程，严禁无措施施工。

（六）切实加强职工安全培训。进一步提高干部职工对安全生产工作的认识，无论是水文地质类型复杂还是简单，无论工作面有无积水，都要坚决杜绝工作中麻痹松懈思想和侥幸心理；要抓好各工种岗位责任制、操作规程和安全技术措施的贯彻学习执行，确保作业人员熟知流程，掌握标准；要提高职工危险源辨识和安全风险预判能力，遇到危险及时组织撤离作业人员。