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来源：煤矿安全网

一、概述

2019年11月25日12时51分，重庆永荣双河煤业集团有限公司（以下简称双河煤业）W04402采煤工作面发生一起顶板事故，死亡1人，直接经济损失131.76万元。

二、事故发生经过

2019年11月25日7时30分，采煤七队职工刘裕成受队长胡武钦委托组织召开早班班前会，参会人员有当班班长兼安全员李方超和其他12位工人。当班分成6组，每组2人，每组工作长度为7.2m，各组在所分配区域内进行攉煤掺柱回柱等工作。李德荣与迟士礼为第3组，组长李德荣，作业区域为距W04402采煤工作面上出口20m到27.2m范围。采煤七队队长胡武钦负责当班的现场跟班工作，于当日7点40分到达双河煤业，8点参加双河煤业组织的采掘作业会，随后下井。

8时50分左右，作业人员到达W04402采煤工作面。班长李方超现场确认安全后叫各组开始工作。李德荣和迟士礼到达工作地点后作业。队长胡武钦10时15分到达W04402采煤工作面进行巡查。12时40分李德荣和迟士礼作业完成后，就各自收拾和存放工具准备下班。李德荣把风镐、铁锹等工具收拾好后，就选择工作点附近采空区顶板未垮看似完好的地方藏放，正在藏放时，“轰”的一声采空区顶板垮塌，事故发生，此时为12时51分。正在下侧3m左右收拾工具的迟士礼听到巨响后喊李德荣，没人回应，迟士礼就向上爬到李德荣处，发现李德荣被一大块顶板岩石压着，呼喊不应，迟士礼一边沿工作面向下爬一边大喊“出事啦”。听到喊声后，在工作面的胡武钦和李方超及其他工人就赶来救援，当班瓦斯检查员邱友华向双河煤业调度室汇报“W04402工作面李德荣被岩石压住了”。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

经调查和分析认定，事故的直接原因是：

李德荣自主保安意识差，冒险蛮干，违章进入采空区藏放工具时被突然垮落的顶板砸压致死。

（二）间接原因

经调查和分析认定，事故的间接原因是：

1.职工遵章守纪意识差。违反双河煤业采空区在任何情况下都不能进入的规定，擅自进入采空区藏放工具。

2.职工的安全教育和培训不力。双河煤业教育培训职工不到位，职工安全意识淡薄、自主保安意识能力差、违章作业、冒险蛮干。

3.现场安全监督不到位。现场监督人员未能及时发现制止工人违规冒险作业。

4.隐患排查不力。双河煤业虽已明确规定采煤工作面工具必须存放在上下两巷的工具箱内，但对工人现场落实情况未进行认真排查。

5.安全管理有缺陷。班前会未由队长或跟班队干主持召开，不能有针对性地指导现场安全生产工作。

（三）事故类别及事故性质

经调查分析认定，双河煤业2019年11月25日12时51分井下W04402采煤工作面发生的事故类别为顶板事故，事故性质为生产安全责任事故。

四、事故防范和整改措施

（一）强化职工安全教育和培训。切实加强安全教育培训，提升职工的遵章守纪和安全意识、安全操作技能和自保互保联保能力。教育职工严格执行“三大规程”和矿井安全管理规章制度，遵守各岗位、工种的各项安全措施的规定。

（二）加强隐患排查，狠反“三违”。大力宣传“一人违章，全矿下岗”理念，严厉打击习惯性群体性违章行为，强化在采掘场所、深夜班、周末及交接班环节等时间节点上查处“三违”的力度，落实“三违”责任倒查、全员受到隐患警示教育的相关措施。

（三）抓好现场安全管控。严格执行领导带班下井制度，加强对重点部位、重点环节的监督巡查，确保安全到位。加强现场安全监督检查，及时检查发现和整治现场不安全因素，制止现场作业人员的不安全行为，消除事故隐患，确保安全生产。

（四）严格安全管理。煤矿必须强化各级管理人员安全生产责任制，督促管理人员恪尽职守，依法履行职责。加强采掘队和班组的基层管理，制定并严格执行采掘队班前会等管理制度，严禁基层队“粗放”式管理。