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来源：煤矿安全网

一、基本情况

2019年1月12日16时20分，陕西省榆林市神木市百吉矿业有限责任公司（以下简称“百吉矿业”）发生一起重大煤尘爆炸事故，造成21人死亡，直接经济损失3788万元。

二、事故发生经过和事故类别

（一）事故发生经过

1月12日8时30分，连采队队长张东旭主持召开班前会，当班副队长屈广田和班长李春广安排具体工作，连采队当班出勤26人，其中：连采队管理人员3人（张东旭、屈广田、李春广）、连采机司机组人员4人（张建民、姜来源、宋晓辉、黎峰）、运煤车司机8人（余斌、吴昌荣、王华强、张继全、周磊、张泽东、王付兵、陈宝）、铲车司机2人（杜东峰、陈敏）、液压支架和单体支护工3人（胡发明、周天海、刘天兵）、锚杆支护工2人（陶家平、王发斌）、512风门看护工1人（丁德荣）、爆破作业3人（马孝文、蔡明友、张刚军）。当班任务是在506连采面三支巷回采3个采硐，并进行运输、放顶、支护等工作，然后在二区掘进。

9时14分，当班人员先后从副平硐乘车入井。约9时45分到达506连采面，在三支巷组织回采。连采队队长张东旭现场安排完工作后，于10时36分升井。

13时50分，连采队开始放炮强制放顶，放炮结束后，班长李春广和3名爆破工升井办理火工品退库手续。完成退库手续后，班长李春广带领1名爆破工（马孝文）再次入井到506连采面作业。

16时24分，主平硐驱动机房胶带机司机杭怀军发现主平硐口有黑烟喷出，电话汇报值班调度员王利。王利立即查看，发现安全监测监控系统和通讯联络系统中506连采工作面信号中断，立即通知张东旭查明情况。张东旭安排蔡明友驾车入井查看，蔡明友约16时40分从副平硐入井，沿506回风巷向工作面前行，在506回风巷约700米处，追上驾驶第6趟入井的C09号运煤车的余斌，二人均感到巷道内粉尘大、能见度极差，呼吸困难。二人停车熄火，弃车升井。

16时25分，井下带班矿领导杨延鹏发现507综采工作面风流逆转，粉尘较大，电话汇报调度室后，到506连采面查看情况，发现506回风巷有2处密闭墙损坏，烟尘较大，于17时18分将情况汇报调度室。

17时35分，总工程师屠建德到506连采工作面进风巷查看情况后汇报调度室：506连采面进风巷烟尘大、无法进入、情况不明。

17时40分，矿调度室请示矿长胡书贞后，通知井下所有作业人员撤离。

经核对全矿当班入井87人，66人安全升井，连采队有21人被困井下。

（二）事故类别

经调查认定本起事故为煤尘爆炸事故。

三、事故发生的原因和性质

(一）事故直接原因

506 连采工作面和开采保安煤柱工作面采空区及与之连通的老空区顶板大面积垮落，老空区气体压入与老空区连通的巷道内，扬起巷道内沉积的煤尘，弥漫506连采面，并达到爆炸浓度，在三支巷中部处于怠速状态下的无MA标志非防爆C17运煤车产生火花，点燃煤尘，发生爆炸，造成人员伤亡。

（二）事故间接原因

1.违法进入老空组织回采，开采老空保安煤柱。一是回采方案和506连采工作面作业规程中设计的部分支巷位于采空区保安煤柱范围内。二是超出回采方案和作业规程中506连采工作面开采范围，违法组织开采采空区煤柱。

2.使用国家明令禁止的设备和工艺。一是506连采工作面主、辅运输车辆均为无MA标志的非防爆柴油无轨胶轮车，主运输车辆由个人购买，自管自用。二是采用落后淘汰的巷道式开采工艺回采边角煤，以掘代采、以探代采。三是二区边角煤开采没有独立的进风巷，利用506进风顺槽作为进风巷，垂直于506进风顺槽掘进探巷，后退式单翼采硐回采，局扇通风，串联通风。四是506连采工作面采用每采2-3个采硐强制放顶方式，放顶后工作面只有1个安全出口，工作面风流通过冒落的采空区回风。

3.井下采掘工程违规承包分包，现场安全管理失控。一是将井下采掘工程分别承包给山东鲁泰和炜源公司。二是将井下综掘和连采工作面承包给不具备安全生产条件和相应资质的炜源公司。三是百吉矿业、鲁泰公司百吉项目部、炜源公司共同隐瞒采掘承包真相。四是没有建立统一有效、合理健全的安全管理体系，管理体制混乱，职责相互交叉，责任不明确。五是炜源公司组织机构不健全，未设置安全管理机构。六是陕西鲁泰作为山东鲁泰在陕公司，并未将采掘承包情况向有关部门报告，对鲁泰百吉项目部部分管理人员在百吉矿业煤矿担任煤矿领导职务制止不力。

4.资料造假，蓄意隐瞒违法违规行为，逃避监管。一是506连采工作面开切眼东南部老空内巷道及开采情况，没有出现在作业规程中，也没有填绘在采掘工程平面图上，图纸、资料等与实际不符。二是对专家 “会诊”检查出的重大问题未落实整改。

5.矿井安全投入不足，职工培训不到位，现场管理混乱。一是百吉矿业和炜源公司未配备钻探设备和防爆运输车辆。二是职工安全意识差，安全教育培训不到位，有入井人员携带烟火现象。三是防尘设施不全。洒水管路未按规定延伸至所有作业地点；在进、回风巷未安设自动控制风流净化水幕等设施。

6.对隐蔽致灾因素没有进行治理。一是对于已经探明的碳窑沟老空存在的大面积悬顶等安全隐患未进行治理。二是掘进巷道9次打通老空后，没有退回并未按规定构筑防爆防水闭墙。

7.地方政府及煤矿安全监管部门监督管理存在漏洞。

（1）店塔中心煤管所现场检查不严不细，在百吉矿业《5-1煤南翼连续采煤机短壁回采设计》、《5-1煤南翼连续采煤机短壁回采作业规程》采用国家明令禁止的采煤工艺、违反规定串联通风、506连采工作面开切眼和二支巷位于碳窑沟老空保安煤柱范围内的情况下，仍同意5-1煤南翼连采区域进行回采；对百吉矿业组织3次专家“会诊”式检查，对排查出的隐患没有如实记录在执法文书中，并依法处理；对驻矿安监员、包矿人员履职情况监督不到位；驻矿安监员在无MA标志非防爆无轨胶轮车月检合格登记表上签字，同意其入井，未发现百吉矿业长期违法进入老空回采保安煤柱、采用国家明令禁止的采煤工艺、违规串联通风、违法承包等问题。

（2）神木市能源局履职不到位。未认真落实神政办发〔2018〕23号、94号文件相关要求，未对百吉矿业报送的《5-1煤南翼连续采煤机短壁回采设计》组织审批，对百吉矿业《5-1煤南翼连续采煤机短壁回采设计》采用国家明令禁止的采煤工艺、违反规定串联通风，老空开采和违规承包等问题失察；对专家“会诊”检查出的隐患问题没有如实记录，并依法处理；对店塔中心煤管所驻矿安监员同意百吉矿业无MA标志非防爆无轨胶轮车入井问题失察；没有组织、督促百吉矿业对《隐蔽致灾地质因素普查报告》普查发现的隐蔽致灾情况采取措施治理。

（3）榆林市能源局对榆林市行政区域内煤矿长期存在无MA标志非防爆无轨胶轮车入井、违法承包、采用国家明令禁止的采煤工艺等问题监管不力，安全检查走过场，不认真。按照监管计划，于2018年12月18日对百吉矿业进行安全检查，检查人员没有入井检查；在查看了神木市能源局组织的百吉矿业第三轮专家“会诊”式检查组提出的48条问题清单后，没有采取处理措施或提出处理意见。

（4）神木市政府对神木市能源局履职不到位问题失察。对神木市能源局落实神政办发〔2018〕23号、94号文件相关要求督促检查不够。

（5）神木市委督促市政府开展“隐蔽致灾因素治理年”专项行动不够。

（三）事故性质

经调查认定，本起事故为生产安全责任事故。

五、事故防范及整改措施建议

（一）牢固树立安全发展理念，明确煤矿安全“红线”标准

榆林市政府要牢固树立安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，要对近年来发生的多起重大事故（含涉险）教训进行梳理，举一反三，认真查找影响当前煤矿安全生产的主要问题，制定出符合榆林煤矿安全实际的、具体的、可操作的标准规定，作为全市煤矿必须遵守的安全“红线”。

（二）开展专项整治行动，落实“红线”安全标准

榆林市各级政府要认真落实市政府制定的安全“红线”标准，持续开展专项整治，以钉钉子精神持续开展“采空区大面积悬顶”和“矿井周边明盘开采”等隐蔽致灾因素普查，采取有效措施进行治理。要始终保持对“非法违法承包分包”、“采用国家明令淘汰的巷道式采煤方法采煤”、“非防爆胶轮车入井”、“超层越界乱采乱挖”等问题依法严惩的高压态势，坚持群众路线，畅通群众举报渠道，进一步加大举报奖励力度和宣传力度，有效发现明停暗开、偷挖盗采等违法行为，使暗藏的非法违法活动无容身之地。

（三）提高政治意识，强化作风建设，落实责任，切实做好煤矿安全监管工作

榆林市各级煤矿监管部门要按照全面从严治党的要求，深刻反思事故暴露出的煤矿安全监管工作存在的形式主义、官僚主义、作风飘浮等问题，检视企业“五假五超”、假托管真承包、老空开采煤柱、巷道式采煤、非防爆车辆入井，入井人员携带烟火等问题持续存在的根源，提高政治站位，转变工作作风，落实各级责任，扎实做好监管工作。

（四）加强对煤矿企业“关键人”的教育

地方监管部门要加强对煤矿企业实际控制人、董事长、总经理、矿长、总工程师等“关键人”的教育，组织学习安全生产方针、政策、法律法规，强化警示教育，定期组织对“关键人”的考核，提升煤矿“关键人”的安全“红线”意识、守法意识、诚信意识。

（五）中介机构依法依规服务煤矿企业

中介机构必须依法依规服务煤矿企业，吸取事故教训，严格遵守“独立、客观、公正、准确”的基本行业准则。设计部门要严格按国家标准、规范编制设计，以安全标准确定方案；评估、评价等机构要实事求是，坚持国家标准和法律底线，坚守职业操守，提升服务质量。

（六）煤矿企业依法管矿，依法治矿，建立诚信机制，落实煤矿企业主体责任

榆林市各煤矿企业要认真贯彻落实国家关于安全生产“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，增强法治意识，尊法守法，诚实守信，严格按照国家法律法规和行业标准管理和经营，杜绝“非法违法承包分包”、“采用国家明令淘汰的巷道式采煤方法采煤”、“非防爆胶轮车入井”、“超层越界乱采乱挖”等故意违法问题，建立健全风险分级管控、隐患排查治理和安全质量达标“三位一体”的煤矿安全生产管理体系，提高煤矿安全保障能力。