咨询电话

来源：煤矿安全网

一、概述

2019年11月25日3时7分，贵州万峰矿业有限公司织金县三甲乡三甲煤矿（以下简称三甲煤矿）四盘区41601运输巷掘进工作面发生一起煤与瓦斯突出事故，造成7人死亡、1人受伤，直接经济损失1312万元。

二、事故发生经过

2019年11月24日8时23分，外部电网停电，三甲煤矿启动柴油发电机供电，保持井下通风排水和瓦斯抽采。当日8点班和16点班未安排井下生产作业。带班矿领导、安全员、瓦检员正常入井巡查。

24日17时16分，外部电网送电，曹江山通知采煤队和掘进队安排人员准备入井作业。20时许，掘进班长张信华带领付仕云、朱邦学、毛军、邬学鹏、刘先涛入井到41601运输巷掘进工作面作业，该掘进班作业至零点班直至事故发生；20时30分许，开始掘进出煤；至23时，掘进了3m，之后进行顶板支护，在风门外的皮带司机付仕云帮助支护作业。24日23时许，次日零点班带班矿领导毛可雄组织安全员、瓦检员、电工召开班前会。23时20分许，安全员、瓦检员、电工等入井作业。此时，41601运输巷有上一班张信华等6人及零点班瓦检员胡登成共7人在现场作业。

25日1时53分许，防突工赵义（无防突工特种作业操作证）到41601运输巷掘进工作面进行工作面突出危险敏感指标测定，皮带司机付仕云在打了2个钻孔后，前往风门外准备开带式输送机。

25日2时20分许，毛可雄巡查至41601运输巷掘进工作面，此时工作面正在补打锚杆支护。30分钟后，毛可雄往外走到巷道中部时，带式输送机启动，开始掘进出煤。3时7分许，毛可雄在走到距离回风口约8m处时被冲击波冲倒，事故发生。毛可雄自行从风门墙垛过带式输送机的孔洞爬出，在付仕云等人的帮助下升井，并送往织金县人民医院救治。

事故发生后，通过查看该工作面视频监控发现：当班共施工了5个突出危险敏感指标测定钻孔，钻孔施工到一定深度后无法钻进而退钻。其中：左帮施工1个钻孔，深度6m，仅测定了煤层钻屑量S值；中间施工2个钻孔，其中1个钻孔深4.5m、1个钻孔深5m，仅在1个钻孔施工结束时取1个煤样测定了煤层钻屑瓦斯解吸指标K1值；右帮施工2个钻孔，1个孔深4.5m、1个孔深5m，仅测定了K1值。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

41601运输巷事故地点地质构造复杂，该区域煤层具有突出危险，瓦斯抽采措施未达到治理效果，突出危险性验证未真实反映煤层突出危险性，综掘机作业时诱发了煤与瓦斯突出。

（二）间接原因

1.三甲煤矿

（1）煤层出现瓦斯动力现象后未按规定采取相应措施。41601运输巷及切眼施工掘进条带顺层瓦斯预抽钻孔期间，出现顶钻、喷孔等瓦斯动力现象后，未立即进行煤层突出鉴定或者直接认定为突出煤层，也未按照突出煤层管理并采取相应措施。

（2）矿井安全监控系统人为弄虚作假，逃避监管。事故发生前，为避免瓦斯超限被处罚，矿井总回风巷、41601运输巷掘进工作面T2、41502综采工作面T2等甲烷传感器均被人为弄虚作假，上传并联的其他甲烷传感器监测值代替相应采掘区域真实监测数据，造成矿井安全监控系统不能真实监测和反映41601运输巷掘进工作面、41502综采工作面等区域瓦斯涌出异常时的情况，不能发挥有效预警作用。

（3）瓦斯预抽钻孔施工记录和瓦斯抽采达标评判弄虚作假。受断层构造影响，41601运输巷第12循环（850～930m）和41601切眼第2循环（80～170m）掘进条带顺层瓦斯预抽钻孔实际进入了M16煤层底板，但钻孔施工原始记录中所有顺煤层钻孔均为“全煤”，事故区域M16煤层存在瓦斯抽采空白区。抽采半径为2m时对应的抽采时间应为30天，时间最长仅抽采9天，且预抽时间差异系数达44.4%的情况下，评判为抽采达标。

（4）未按规定开展工作面突出危险敏感指标测定。41601运输巷掘进工作面事故当班施工了5个煤层钻屑瓦斯解吸指标K1值和钻屑量S值测定钻孔，而钻孔深度仅为4.5～6m，均未达到规定的8～10m，均未按要求每米测定钻屑量S值、每2m测定钻屑瓦斯解吸指标K1值。

（5）擅自开采矿井边界安全煤柱。发现41601切眼进入矿井边界安全煤柱后未退回，仍按原布置切眼贯通位置掘进41601运输巷，且41601运输巷掘进工作面进入矿井边界安全煤柱19.7m，直至事故发生。

（6）安全技术和特种作业力量薄弱。①职能部门专职岗位人员配备不能满足安全生产需要。生产技术科、安全科、通防科、地测防治水科等实际均只有科长1人且兼任多职，不符合《四盘区安全设施设计》中安全定员要求。②特种作业人员配备不足。持证防突工仅配备有1人；事故当班防突工赵义未取得防突工特种作业操作资格证，不具备相应工作能力。

（7）技术管理不到位且安全监督管理缺位。①地质预测预报和瓦斯地质工作不到位。事故前41601运输巷已揭露地质构造，未采取相应措施探测分析前方地质情况；未建立瓦斯预抽钻孔验收制度，瓦斯预抽钻孔施工位置布点随意，不记录瓦斯动力现象，钻孔施工原始记录不能真实反映钻孔见煤岩情况。②煤层开采顺序和采掘工作面布置不合理。在M15、M16煤层的同一翼，按照由下而上交替跳采的方式布置多个采掘工作面，存在造成采场应力集中的安全风险。③安全事故隐患排查治理不到位。特别是瓦斯灾害防治、地质预测预报、采掘工程布置等方面的重大安全事故隐患排查治理工作缺失、管理缺位，蓄意隐瞒真实情况。

2.万峰公司

（1）企业主体责任落实不到位。①安全生产管理人员配备不到位。未配齐满足通防、地测、采掘、安全等工作需要的专业技术和管理人员，安全监控中心未配备专职人员。②对所属煤矿管理失控。公司管理人员完全被所属煤矿架空，安全检查流于形式，对煤矿不配合、隐瞒真实情况无实质性的处置处理。③未分析掌握所属煤矿存在的安全风险并采取防范措施，未采取相应的安全管控措施消除隐患。（2）管理人员未认真履职。①对所属煤矿安全技术措施、方案和报告等审批把关流于形式。三甲煤矿瓦斯抽采达标评判报告中，瓦斯抽采时间与煤层瓦斯基础参数测定结果对应要求抽采时间严重不符，仍予以审批同意。②现场安全管理不到位。安全管理人员在掌握三甲煤矿M16煤层瓦斯动力现象后，未跟踪督促该矿按规定采取相应措施。③对三甲煤矿安全监控系统人为弄虚作假失察。明知41601运输巷掘进工作面施工瓦斯预抽钻孔出现瓦斯动力现象后，未对其安全监控系统相应甲烷传感器监测曲线进行研判和追查；从总回风巷入井检查，未发现其甲烷传感器安设在安全出口风门处。

3.能利公司

（1）至事故发生时未取得测绘资质，违反《测绘法》第二十七条规定在织金县开展矿山测量工作。（2）开展三甲煤矿矿山测量及储量动态监测时，发现该矿41601切眼已进入矿井边界安全煤柱后，未按规定要求报告织金县自然资源局，造成该矿擅自开采矿井边界安全煤柱未被监管部门发现。

4.中国矿大安全检测中心

（1）对三甲煤矿突出鉴定基础资料把关不严。直接采用三甲煤矿提供的二盘区不真实井底标高作为突出鉴定的工程位置参照标高。（2）三甲煤矿突出鉴定报告编制不规范。进行三甲煤矿M16煤层突出鉴定时，虽在鉴定中沿煤层走向和倾向各布置了5个煤层瓦斯压力测点，但鉴定报告中仅列出2组最大测压数据。

5.中煤科工沈阳院

对三甲煤矿M16煤层瓦斯基础参数测定工作不规范。未在四盘区开拓工程最低标高测定煤层原始瓦斯含量和瓦斯压力，也未根据埋深测算最低标高煤层原始瓦斯含量和瓦斯压力，所测定的煤层瓦斯基础参数不能反映其真实瓦斯灾害程度，不符合《贵州省煤矿瓦斯灾害防治攻坚行动方案》（黔府办函〔2018〕204号）第29条等意见要求。

6.织金县相关职能部门

（1）织金县工信局及其煤矿安全监管执法人员履行职责不到位。①负责三甲煤矿的片区执法中队监管人员和驻矿安监员未按要求对该矿安全监控系统运行情况及监测数据开展综合分析研判，对该矿瓦斯抽采钻孔施工不到位、未按规定进行工作面突出危险敏感指标测定失察。②负责三甲煤矿的片区执法中队监管执法工作不规范。安全监管重检查、轻效果，对查出的安全隐患督促整改不力。多次到三甲煤矿检查，都未制定检查方案，安全检查缺乏针对性。③工信局对下属部门和监管人员的日常管理不到位。对片区监管人员及驻矿安监员履职情况的督查、指导工作流于形式，不能有效督促相关人员将监管工作落实落细。④工信局对上级安排部署落实不到位。对煤矿的监督指导服务作用发挥不够，煤矿瓦斯灾害防治攻坚行动推进不力。⑤汲取煤矿安全事故教训不深刻。织金县2019年上半年发生了安桂良煤矿“3·3”瓦斯超限和秀华煤矿“4·30”煤与瓦斯突出两起涉险事故，市级政府及有关部门在织金县召开了现场会，并进行了警示通报，通报指出了织金县煤矿安全监管存在的问题，但织金县工信局用事故教训推动煤矿安全生产工作力度不够，省、市针对汲取有关煤矿事故教训的安排部署，没有得到落地落实。采取的加强瓦斯灾害防治、整治监管人员履行职责不到位的措施不力；在七星关区大树煤矿“7·31”较大瓦斯爆炸事故后，织金县又发生了宏达煤矿“8·13”放炮、凤凰山煤矿“9·24”瓦斯燃烧和三甲煤矿本次煤与瓦斯突出等事故。

（2）织金县自然资源局对矿山测量及储量动态监测工作监督不到位。①将矿山测量及储量动态监测工作安排给未取得测绘资质的能利公司负责，且未签订《技术合作协议》（事故发生后补签）。②对矿山测量及储量动态监测机构工作过程缺乏有效监督约束，在能利公司的监测工作完成后，未责成其及时将结果报织金县自然资源局，以便加强监管。

7.织金县委、织金县政府

（1）落实安全生产责任制规定力度不够。安全生产“党政同责、一岗双责”落实不到位，对上级有关煤矿安全生产工作安排部署和跟踪督促落实不到位，对煤矿安全监管工作缺乏有效的激励监督约束机制，在督促煤矿安全监管部门履职尽责上力度不够。

（2）对煤矿安全生产工作的领导和管理脱节。2019年10月至事故发生前，原分管副县长因故不能履职，县政府未及时明确分管领导集中精力主抓煤炭工作，而由常务副县长代管。这期间，织金县政府未定期召开煤矿安全生产工作专题会议，未及时研究部署煤矿安全生产工作。

（3）加强煤矿安全监管队伍建设不力。机构改革后，原县煤矿安全监管局监管人员实际转隶到县工信局的比例为84%，未达到煤矿安全监管队伍只能加强不能削弱的工作要求；至事故发生时，县委、县政府均未督促织金县工信局按照“三定方案”要求配齐内设股室和人员。

（三）事故性质

经调查认定，三甲煤矿“11·25”较大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。

四、防范措施建议

（一）强化落实煤矿企业安全生产主体责任。

1.举一反三、深刻吸取事故教训。煤矿企业要敬畏法律，牢固树立依法办矿依规管矿意识，坚持安全发展理念，坚守安全红线底线，切实落实企业主体责任和第一责任人责任。煤矿企业负责人要深刻吸取三甲煤矿主体责任不落实、管理层弄虚作假、上级公司安全管理不到位等事故教训，要坚决杜绝人为屏蔽安全监控系统、擅自开采矿井边界安全煤柱等重大违法违规行为，要全面加强煤矿安全生产管理，保障煤矿从业人员生命安全，增强煤矿职工的安全感，构建煤矿企业安全生产保障体系。

2.加强煤矿从业人员安全教育培训。加强防突技术和管理专项知识培训，提高相关人员的防突技术技能，实现全员熟悉突出预兆、掌握防突基本常识和技能。

3.建立健全安全生产管理机构，配备满足安全生产需要的技术和管理人员，健全完善安全制度体系，切实开展隐患排查治理，提升安全管理水平，确保依法依规组织生产。

（二）切实加强瓦斯灾害防治，坚决防范瓦斯事故。

1.强化煤层瓦斯地质工作。强化地质预测预报，树立“遇见地质构造没有预报就是事故”的理念。按规定及时开展煤层瓦斯含量和压力、煤的坚固性系数、瓦斯抽采半径等基础参数的测定和分析，及时填绘瓦斯地质图，确保有效指导瓦斯灾害防治工作。

2.严格按规定开展煤层突出危险性鉴定或认定工作。要密切关注煤层突出预兆、分析瓦斯涌出异常变化等情况，非突出煤层在出现《防治煤与瓦斯突出细则》第十三条规定的情况时，必须立即按规定采取相应措施。

3.强化煤矿安全技术管理体系建设。建立健全以总工程师为首的技术管理体系，配齐配强煤矿企业技术管理人员，落实有效的技术措施和管理制度。切实强化矿井采掘规划、灾害防治等技术管理工作。瓦斯治理工作要做到多措并举、可保必保、应抽尽抽、效果达标，保证抽、掘、采平衡；确保瓦斯抽采钻孔按设计施工到位，保证瓦斯治理效果；认真做好区域防突措施效果检验和验证工作，保证区域防突措施效果；煤层开采顺序和采掘工作面布置要科学合理合规，防止采场应力叠加、应力集中造成安全风险。

4.加强煤矿安全监控系统管理。要确保安全监控系统运行正常、各种传感器按规定进行调校，传感器数量及安装地点符合要求，甲烷电、风电和故障闭锁灵敏可靠，确保对煤矿井下在线不间断监测和预警。

（三）严格规范第三方技术服务机构执业行为，做到严谨务实。

要认真研究辖区各矿区煤层赋存、地质构造等安全技术条件和矿井开拓布局、采掘布置情况，严格对照国家和贵州省有关规定和要求，结合矿区、矿井实际情况，依照有关技术规范、标准和要求，实事求是、科学严谨地开展煤层瓦斯基础参数测定、煤层突出危险性鉴定、井下测量及储量动态监测等技术服务工作，规范编制、严格审查出具的有关技术报告，及时反馈有关问题和建议，做到有效指导煤矿瓦斯灾害防治和安全生产工作。

（四）职能部门要强化依法治安，增强执法能力和水平。

1.织金县煤矿安全监管部门要提高业务水平和执法能力，强化依法治安，运用法治思维和法治手段解决煤矿安全生产问题。要采取强有力措施转变当前存在的执法宽松软、重检查轻执法等问题。要敢于动真碰硬，采用突击检查、随机抽查、明查暗访等方式，严查重处煤矿擅自开采矿井边界安全煤柱、预测数据造假、钻孔施工造假、安全监控造假、鉴定报告造假等行为，对重大违法违规行为按照“四个一律”严肃处理，通过严格执法倒逼煤矿企业切实履行安全生产主体责任。

2.织金县自然资源局要严格监督管理煤矿矿山测量及储量动态监测。全面排查委托未取得测绘资质机构开展矿山测量及储量动态监测，依法依规依纪进行查处。要强化对矿山测量及储量动态监测机构的管控和调度力度，发现煤矿有超层越界和擅自开采矿井边界安全煤柱等违法行为时，要及时与织金县煤矿安全监管部门会商处置，切实防范煤矿超层越界开采、擅自开采矿井边界安全煤柱导致安全事故发生。

（五）党委政府要切实担负起促一方发展、保一方平安的政治责任。

织金县委、县政府要充分认识煤炭产业持续健康安全发展的重大意义，牢固树立以人民为中心的发展理念，持续强化举一反三、加强警示教育，采取强有力措施推动煤炭工业安全高质量发展。

1.认真贯彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，加强组织领导，强化属地管理，完善体制机制。党委和政府主要负责同志是本地区安全生产第一责任人，必须带头履行职责、带头担当作为、带头承担责任。要按照贵州省政府要求配备专门分管煤矿生产安全的负责人，并配备专门联系的政府办公室副主任。县政府主要负责同志和分管负责同志要认真履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》明确的六项职责，认真贯彻落实国家、省、市关于安全生产的决策部署；切实用事故教训推动煤矿安全生产工作，及时组织研究解决辖区煤矿安全生产突出问题，组织实施安全生产监督检查、巡查、考核等工作，督促相关部门认真履行安全监管职责，构建良好的安全生产责任体系。

2.加强煤矿安全监管队伍建设。（1）配置专门负责煤矿安全生产的机构并配齐班子成员，完善煤矿安全监管部门内设机构和执法队伍，严格按照“三定方案”补充人员。（2）要调整非煤专业临聘人员不再从事煤矿安全监管工作，具备岗位履职能力的要实现同工同酬；同时，引进和招录一批具有煤炭专业背景和煤矿工作经历的专门人才充实到一线和关键监管岗位，充实煤矿监管队伍专业人才，推进专业监管，切实提高监管成效。（3）切实解决驻矿安监员不履职、履职不到位的问题。把驻矿安监员作为信息联络员、法律法规宣传员、重大隐患监督落实员的“三员”作用落地落实，确保煤矿安全监管的“前哨”和“盯守”效果。（4）充分调动煤矿安全监管队伍积极性，扭转监管队伍不愿干煤矿安全监管工作的局势，要让监管队伍有自豪感、荣誉感，不能干不干一个样、干好干坏一个样，对不能履职的岗位人员要及时调整和清除出监管队伍。（5）强化煤矿安全监管队伍教育培训，强化业务能力培训和党风廉政建设工作，确保监管队伍的稳定、纯洁。（6）多措并举，通过购买专业机构服务、专家技术服务等措施，切实提升煤矿安全监管技术支撑能力。