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来源：煤矿安全网

一、概述

2020年1月11日16时23分，重庆市南川区水江煤业（集团）有限责任公司水江煤矿+430mS14煤仓发生一起其他事故，死亡1人、轻伤2人，直接经济损失184.64万元。

二、事故发生经过

2020年1月11日12时，采煤队副队长甯小林（死者）主持召开班前会，共12人参加。当班工作安排：王文东、梁述伦（伤者）、赵大友（伤者）、罗光华4人到S14煤仓清理煤炭，由副班长王文东负责；其他8人到S5133采煤工作面回柱放顶，由班长韦统权负责，并强调了采煤工作面回柱及煤仓清理的安全注意事项。

班前会结束后，13时30分，班组人员乘坐平巷人车入井。14时30分，王文东班组4人到达S14煤仓，王文东安排罗光华、赵大友负责放煤装车，王文东、梁述伦负责煤仓清掏煤炭，梁述伦操作，王文东监护。工作安排好后，他们开始掏煤炭和装车工作，装完13车后车场无空矿车，赵大友到煤仓告知王文东，王文东、梁述伦、赵大友便到放煤口车场休息。15时50分，空矿车到达车场，4人继续按分工开展工作。16时，安监员（安全检查工）杨国六到达煤仓车场并进入煤仓查看，看到整个煤仓呈漏斗形，煤仓边缘煤堆有2米多高，梁述伦站在煤堆顶部正在向煤仓底部溜煤口铲煤，王文东在监护，两人系着安全绳。杨国六在煤仓看了一会儿，煤堆突然失稳垮落，梁述伦随煤炭下溜到煤仓底部附近，同时被下溜的煤炭掩埋至胸部。

三、事故原因、类别及性质

（一）直接原因

经调查和分析认定，事故的直接原因是：

当班采煤队副队长甯小林未采取安全措施进入煤仓盲目施救，被垮落的煤炭掩埋致其死亡。

（二）间接原因

经调查和分析认定，事故的间接原因是：

1. 矿井安全生产管理混乱。落实企业安全生产责任制不力，未组织对煤仓进行隐患排查治理，未及时发现事故煤仓易堆集煤炭的事故隐患。对重点工作安全管理失控，未将进入煤仓进行清理作为一项风险较高的重点工作进行安全管控，矿井对此项工作长期处于失控状态，任由采煤队自行安排。矿井安全管理人员严重失职，安全副矿长在得知当班采煤队将进行煤仓清理工作后，未采取任何措施进行管控，知而不管。

2.现场安全监督检查不到位。事故当班，矿井未按《+430mS14煤仓清理的安全技术措施》规定安排矿级、队级、安监员全程跟班督导，现场安全管理处于失控状态。矿级带班领导、跟班队干在事故发生前，均未到过S14煤仓检查，未将S14煤仓作为重点安全检查地点，未能及时发现并制止职工现场违章行为。

3.矿井对职工安全教育和培训不到位。未能教育和督促职工严格执行《+430mS14煤仓清理的安全技术措施》，矿井组织的安全培训参加人员不齐，2019年7月、11月采煤队两次学习记录中，均无王文东、梁述伦的参加贯彻学习培训的签字记录，且事故当班班前会也未认真贯彻学习清理煤仓的安全技术措施。

3.职工安全意识淡薄。职工掌握岗位危险因素和防范措施认识不足，事故当班副班长王文东工作安排不当，将入矿不久、从来未从事过煤仓清理工作的人员安排到清理煤仓的危险岗位；梁述伦清理煤仓煤炭时站位不当，且系安全绳时操作失误，安全绳预留过长，导致煤堆垮落时随煤炭下溜到煤仓底部附近。

（三）事故类别及事故性质

经调查分析认定，水江煤矿1月11日井下S14煤仓发生的事故类别为一般其他事故，事故性质为生产安全责任事故。

四、整改及防范措施

（一）加强矿井安全生产管理。严格落实企业安全生产主体责任，建立、健全矿井安全生产责任制和管理制度，强化监督考核，保证安全生产责任制的落实。强化风险分析研判，严防各类风险演变为隐患，常态化开展隐患排查治理，对人的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷进行全面排查，将事故隐患消灭在萌芽状态。强化安全管理，理顺管理关系和管理层次，全面排查安全管理上的漏洞和薄弱环节，坚决杜绝管理失控、知而不管和管而无效的现象发生。

（二）加强职工安全教育和培训。强化职工安全意识教育，提升职工安全操作技能和自我保护能力，教育和督促职工严格执行矿井安全管理规章制度和“三大规程”，遵守各岗位、工种的各项安全措施规定，坚决纠正各作业环节习惯性违章行为、冒险蛮干行为和现场作业侥幸麻痹、图简单省事、“偷工捡懒”的思想和行为，增强现场作业人员自主保安和互助保安意识，强化互相监督和提醒。

（三）加强现场安全管理和监督检查。矿井各级安全管理人员要切实增强防范各类生产安全事故的意识和能力，认真开展作业现场隐患排查，实行区域负责和专业排查相结合，确保排查不留死角。建立责任倒查机制，强化领导带班下井监督巡查、跟班队干和安全检查员现场安全监督检查，坚决查处和纠正“三违”行为。对重点工作和要害地点，要有专门的安全管理人员现场盯守，确保安全措施落实到位，做到不安全不生产。

（四）强化煤矿精细化安全管理。在全面抓好“一通三防”、顶板管理、水害防治等防重防大工作的同时，把精细化安全管理落到实处，认真清理从矿长到每一位员工的岗位责任，分层级、分专业，按岗位进行排查，明确各岗位的职责、明确各项工作的管理责任，系统分析、责任到人，发现问题及时纠正，保证安全生产。

（五）加强安全投入。清醒认识矿井亏损严重的现实问题，必须千方百计引进资金，迅速改变长期拖欠工资、生产急需材料设备不能及时购买的被动局面。重新构建矿级安全管理班子，对矿级管理人员进行大调整，强化矿级管理人员职责，对不称职、不尽责的安全管理人员坚决撤职。

（六）认真开展事故警示教育，深刻吸取事故教训。要全面深入分析矿井在管理制度、安全管理、现场监督、教育培训等方面事故暴露出的问题，进一步规范安全管理体系，采取切实可行的措施，强化监督，狠抓落实，不断夯实煤矿安全基础。